抗利尿激素分泌异常综合征有哪些治疗措施？

　　临床对于低钠血症的患者应当首先判断其血容量状况，明确是低容量性低钠血症、等容量性低钠血症还是高容量性低钠血症。等容量性低钠血症中，抗利尿激素分泌异常综合征=最常见。SIADH是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素=分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压水平呈不适当增高，从而导致水潴留以及稀释性低钠血症的一组综合征。SIADH患者AVP异常分泌增多，是由于肿瘤异源性分泌AVP或一些因素刺激下丘脑释放过多AVP，这些因素包括血容量下降、低血压、恶心、低氧血症、高钙血症、低血糖、应激及体力活动等。等容量性低钠血症，如果同时有尿渗透压的异常增高（甚至超过血渗透压）或尿钠＞40mmol/L，应考虑SIADH的可能。诊断SIADH时，血浆AVP水平应高于正常，此为关键的诊断依据。但由于测定AVP的过程复杂，结果变异大，一般需1周以上甚至数周才能有结果，因此对临床诊治基本没有帮助，只能用于临床研究。诊断SIADH时，应注意除外ACTH缺乏。安徽省立医院肿瘤科何义富传统针对SIADH引起的低钠血症的治疗方法包括：

　　1、限制液体摄入

　　限制液体摄入是SIADH最普通也最广为接受的治疗方法，一般应将入量控制在500～1000ml/d。也有人建议将入量控制在24h尿量-500ml以下即可。严格限水血钠升高的幅度为每日1～2mmol/L。此治疗措施经济有效，但是不易耐受。体内AVP浓度明显增高者，限水疗效欠佳。临床上尿渗透压的水平越高意味着血中AVP的水平越高，限水的反应越差。如果SIADH患者尿钠、钾之和超过血钾水平，限水通常无效。

　　2、输注盐溶液

　　输注盐溶液对低容量性低钠血症有效，而对SIADH等容量或高容量性低钠血症患者无效，甚至可能使病情恶化：低钠血症加重或容量负荷过重。在SIADH患者中需要谨慎使用，但急性低钠血症危及生命时，需要立即补充高张盐溶液，常用3％的氯化钠。急性低钠血症定义为在48h内发生的低钠血症，可能会出现致命的症状，例如抽搐、昏迷、呼吸衰竭等，这些症状可突然出现，缺乏前兆。

　　有多种计算补盐速度的参考公式，其中较为简单的是：3％氯化钠的输注速度（ml/h）=患者体重（kg）×预期的纠正速度（mmol·L^-1·h^-1）。在更加紧急的情况下，还有一种简单的方法：弹丸式给予100ml3％的氯化钠溶液，如果临床症状不缓解，重复给药。一次给药血钠快速增高2～4mmol/L，可有效地减轻颅内水肿及颅内压。据报道，推荐血钠水平增高的极限是12mmol·L^-1·24h^-1或18mmol/L·L^-1·48h^-1。关于3％高张盐的治疗仍有争议，主要的顾虑为导致神经系统脱髓鞘病变。

　　3、地美霉素

　　属于四环素家族的抗生素，能抑制AVP与肾脏的AVPV2受体结合后的腺苷环化酶的活性。通常用于不能接受严格限水且基础疾病不能纠正的患者。该药经肝脏代谢，在心衰或肝硬化的患者具有肾毒性，但如果发现及时一般可逆。

　　4、尿素

　　尿素通过溶质性利尿增加了净水的排泄，可有效地治疗SIADH的低钠血症。有效的治疗剂量为30～60mg/d。尿素的口感限制了使用，治疗中还可以看到轻度的氮质血症，但很少有临床意义。

　　5、氟氢可的松

　　疗效不确定，且存在容量负荷过重及高血压的风险，罕有使用。

　　6、锂制剂

　　锂制剂仅部分患者有效且具较严重的肾脏损伤。

　　传统的治疗方法经常由于各种原因，例如不能耐受、毒性、疗效的个体差异等，临床上常不能达到满意的效果。且多数不是针对病理异常的治疗。十余年前对AVP抗利尿作用机制的研究逐渐深入，揭示AVP结合于肾小管上皮细胞的抗利尿激素V2受体而发挥作用，一系列V2型受体拮抗剂正在逐步进入临床。V2型受体拮抗剂可与AVP竞争肾小管的V2受体，阻断AVP增高所产生的抗利尿作用，增加净水的排泄，而对尿钠、钾的排泄无影响。目前被美国FDA批准用于治疗等容（包括SIADH）及高容量的低钠血症的V2型受体拮抗剂有两种，分别是V1、V2受体均阻断的考尼伐坦（Conivaptan，静脉使用）及V2受体特异的拮抗剂托乏普坦（Tolvalptan，口服剂型）。