外固定支架治疗复杂肱骨干骨折的疗效观察

【摘要】　目的　分析外固定支架治疗肱骨干复杂骨折的疗效。方法　2008年1月~2010年12月利用外固定支架治疗12例肱骨干复杂骨折(AO分型标准：B3型骨折4例，C型骨折8例)，采用麻醉下闭合牵引复位或骨折端小切口复位，外固定支架置于肱骨干前外侧。结果　病例随访1-2年，12例骨折均骨性愈合，愈合时间为术后12~20周，平均16周愈合。1例出现桡神经损伤症状，于术后12周神经功能完全恢复。肩肘关节功能恢复良好。结论　对于复杂的肱骨干骨折，外固定支架治疗的一种值得推荐的方法。河南省中医院创伤骨科艾进伟

【关键词】　肱骨干；复杂骨折；外固定

　　

肱骨干骨折是临床常见骨折，由于特殊的解剖结构，切复内固定手术复杂、钢板很难放置、容易损伤桡神经，并且经常发生骨折不愈合，是骨科医生头痛的问题。特别是严重、粉碎的肱骨干骨折，治疗更加困难，2008年开始我们采用闭合复位、外固定支架治疗此类骨折，手术简单、骨折愈合快、功能恢复好，没有出现明显的并发症，特别适合基层使用，总结如下。

1临床资料

1.1一般资料  本组12例，男8例，女4例。年龄22~50岁，平均35岁，均为高能量外伤导致。骨折分型采用AO分类：B3型4例，C型8例，均不合并桡神经损伤，伤后1周内手术。本组病例均为较重的粉碎骨折、骨折端极不稳定，称为复杂肱骨干骨折。

1.2治疗方法  臂丛或全麻下进行手术，在透视下定位4枚Schanz钉的进针点（在肩峰和肱骨外髁连线上），中间的2枚Schanz钉分别距骨折端2-3cm。先安装远端2枚Schanz钉：顺着肱骨外髁上方分别切开皮肤1cm后钝性分离至肱骨外侧，因肱骨远端扁平，需在套筒保护下由前外向后内方钻孔、拧入Schanz钉。近端2枚Schanz钉可在肱骨外侧或前外侧，同样是切开皮肤后钝性分离至肱骨，钻孔、拧入Schanz钉。若四枚钉在一条直线，可以安装单侧外固定架，如果安装困难可以改为组合式外固定架。固定的顺序为先拧紧远端2枚钉的夹具，透视下调整骨折对位对线，满意后再拧紧近端2枚钉的夹具。辅助屈肘90°位上肢支具悬吊，术后第二天主动进行上肢肌肉收缩训练，术后2周开始主动、被动肩肘功能锻炼。应用抗生素3天，钉道口及时换药防止感染。

1.3随访及疗效评估  术后1、4、8、12、20、24周、1年拍肱骨正侧位X线片，观察骨折对位及骨折愈合情况，包括骨折成角、移位、骨痂生长等情况，术后24周骨折未愈合按骨折不愈合计算。术后4-6月评估肩关节、肘关节功能，肩关节采用Constant评分^[1]、肘关节采用Mayo评分^[2]。

2结果

12例手术均闭合复位成功、透视下见骨折对位对线良好，手术时间0.5~1 h，术中出血量很少，无血管损伤。所有病例均经过1-2年随访，12例骨折均骨性愈

合，愈合时间为术后12~20周，平均16周愈合。骨折骨性愈合后去除外固定架， 最晚的1例20周去除外固定架。1例出现桡神经损害的症状：不能伸指、伸腕，经腕关节背伸支具辅助，12周后功能恢复。2例钉道口感染、对症治疗后痊愈。2例肩周炎、活动受限，经3周的康复训练恢复正常，肩关节Constant评分平均为88.2分；肘关节功能恢复良好，Mayo评分平均为94.4分。

3病例介绍

患者1，男性，45岁，车祸致伤，左肱骨中段C1型骨折，闭合骨折，无手术禁忌症，急诊手术。术后12周X线片显示骨折已经愈合、术后16周去除外固定架X线片。

患者2，女性，39岁，车祸致伤，右肱骨上段C3型骨折，闭合骨折，急诊手术。术后16周X线片显示骨折已经愈合、术后16周去除外固定架。

 4 讨论

4.1肱骨骨折治疗方法选择  肱骨骨折治疗目的是恢复肢体的功能，肱骨适当的短缩、侧方移位和成角畸形不影响肢体功能。大多数肱骨干可以采用非手术治疗，手法复位夹板或上臂悬垂石膏固定均可获得良好效果。Sarmiento等应用功能性支具处理了475例闭合骨折，优良率为98%；他们还对155例开放骨折患者清创后采用同样办法，94%患者获得了愈合^[3]。普通加压钢板固定治疗适合于简单骨折，需要在肱骨干前外侧和后侧放置钢板，必须先暴露并保护桡神经，且钢板置于桡神经深面，增加了初次手术以及钢板取出时桡神经损伤的几率^[4]。近些年，利用微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthes，MIPO)治疗复杂肱骨干骨折取得不少进步，并且作者均认为手术创伤小、术中出血少、术后恢复快，可更快地骨性愈合、获得良好的肩肘功能^[5]。如果内固定，钢板需要足够长，最好保证骨折两端各有4枚以上的螺钉固定，对于长的、粉碎骨折来说，很难找到如此长度的钢板，广泛的显露必然增加手术难度、增加骨折不愈合的可能；还应认识到MIPO技术有一定难度，需要较熟悉的解剖基础和较熟练的术技巧才能施行，是否适合基层采用尚待探讨。外固定既避免了夹板或者石膏固定欠牢固、又避免内固定需要手术暴露等的许多缺点。对于肱骨严重粉碎骨折、需要多次清创的严重开放骨折、皮肤条件差，无法切开复位内固定者，外固定为肱骨干骨折的治疗提供很好的选择^[6]。骨折线位于外科颈下3cm至鹰嘴窝上2cm的各种类型骨折均可考虑使用外固定架治疗^[7]。

可以看出，既然手法复位、石膏固定能治疗许多肱骨干骨折，微创的外固定更应该成为治疗肱骨干的者一种选择。

4.2技术要点和体会  对于复杂肱骨干骨折，我们的体会是闭合复位比切开复位容易，简单的牵拉、挤压手法即可功能复位。外固定支架固定的手术步骤见上述的治疗方法，顺序为先简单复位、透视下定位进针点、安装连杆后再复位、锁紧夹具。必须熟悉肱骨干解剖：近端为圆柱体、中间段为圆锥体、远端1/3则逐渐变为前后扁平型，两侧的内外上髁嵴是手术解剖标志；肱骨干的上2/3，由外侧钻孔、拧钉很容易；而肱骨远端扁平，进针的方向是前外向后内或后外向前内；为防止损伤腋神经和桡神经，需要切开皮肤1cm后钝性分离至肱骨外侧，并在套筒保护下钻孔。遵循外固定原则：在每一个主要骨折块上，至少在安全区置入2枚固定针，在每一个骨折块上，固定针的间距应尽量宽；如果软组织条件允许，固定针应尽量靠近骨折端，但不应穿入骨折端血肿内；连接杆应尽量靠近骨骼以增强稳定性。因外固定支架只能提供有限的初始稳定性，术后的4-8周内需要石膏或支具辅助，功能锻炼需要在医生指导下进行。定期复查X线片，调整肱骨的力线，并可以对骨折端进行加压以提供适当的应力刺激。

肱骨干骨折不愈合率约5-10%，一旦出现不愈合，有时需要不止一次的植骨手术，将对病人造成极大的损失和痛苦。分析骨折不愈合的原因，主要有创伤因素、感染因素、手术不当因素、锻炼方法不当等，其中术中剥离过多、骨质缺损、内固定物选择和使用不当是主要原因^[8]。如果采用外固定，大多不需要切开骨折端、不剥离软组织，几乎不破坏骨折端的血供同时减少感染可能，对于骨折愈合来说非常有利。外固定还可通过调整加压装置及利用穿针的弹性对骨折断端进行适当加压，促进骨折的愈合，这对于缺少垂直负重压力的肱骨治疗是有利的。手术损伤可能是桡神经损伤的主要原因，外固定时，选用的进针点在肩峰和肱骨外髁连线，切开皮肤后用弯钳钝性分离至骨质，一般不会造成医源性桡神经损伤。

至于是否需要用拉力螺钉固定骨折端以增强稳定性，尚不能定论。很少采用外固定架联合应用有限内固定（拉力螺钉）：因为不推荐混合应用弹性固定技术和坚强固定技术^[9]。我们的病例均未用拉力螺钉固定骨折端，均获得愈合。外固定的主要缺点是钉道感染和术后护理困难，前者是外固定的主要并发症之一，严格无菌操作、术中严密缝合钉道周围皮肤、及时换药等基本可以避免；后者因外固定支架去除之前患肢无法洗澡、比较痛苦，但我们的病例最晚术后20周去除外固定，还是能够接受的。

综上所述，遇到复杂的肱骨干骨折，几乎没法内固定或者条件有限时，外固定是理想的选择。