应用微造瘘清石鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石

              朱伦锋 宋乐明 刘泰荣 彭作锋 胡敏

赣州市人民医院泌尿外科      341000

[摘要]  目的  探讨应用微造瘘清石鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效，优越性及安全性。 方法  B超引导下，采用自制微造瘘清石鞘经皮肾穿刺取石术治疗58例输尿管上段结石，记录碎石取石时间、结石取净率、手术并发症及住院时间。  结果  一期取石术取净率为100%；术中负压吸引可即时、主动的清除结石，平均手术时间28min (10-73min) ，减少了出血，本组均未输血；术中输尿管和肾盂处于负压（平均2mmHg）,术后仅一例体温因积脓体温≥38.5℃，平均住院时间为6d（4～9d）。结论 应用微造瘘清石鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石具有创伤小、恢复快、结石一期清除率高、并发症少、可同时处理肾盏结石，是一种安全可行、疗效确切的手术方法，值得临床应用推广。赣州市人民医院泌尿外科朱伦锋

[关键词]微造瘘清石鞘   经皮肾镜   治疗输尿管上段结石

　　2008年2月至2009年9月本院采用微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石58例，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　 本组共58例，所有患者术前均经 B超、KUB, IVP或CT检查明确结石部位及肾积水情况，单侧输尿管上段单发结石35例，单侧输尿管上段多发结石9例，单侧输尿管上段石街2例，并发同侧肾结石10例，双侧肾结石并双侧输尿管上段单发结石2例；结石平均最长径2.3cm（1.4-5.3cm）；肾积水轻度5度，33例中度21例，重度33例；结石位于第四腰椎上缘水平以上;其中男性32例，女性26例；年龄19～58岁，平均年龄36岁。

　　1.2  手术方法    

　　手术采用持续硬脊膜外阻滞麻醉或气管全麻下进行。麻醉后先取截石位患侧输尿管逆行插管后留置导尿，输尿管导管远端连接生理盐水持续滴注，悬挂高度距离手术床约40～60cm，改俯卧位，患侧抬高约20°～30°，便于穿刺定位。位于第11肋间或第12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，采用B超定位，确定最佳穿刺点并在超声穿刺探头引导下将18G针穿刺进入目标肾盏。拔出针芯见有尿液溢出，置入斑马导丝，退出穿刺针，取筋膜扩张器从F 8开始依次扩张至F 16并置入F 16微造瘘清石鞘建立经皮工作通道。采用德国进口的Wolf F8 /9.8硬性输尿管镜进入肾盏及输尿管上段，找到结石后，外接负压吸引装置与结石收集器，以瑞科恩80W钬激光碎石系统一边击碎结石、一边利用负压吸附结石，结石碎屑沿着专利清石鞘被吸出至收集器，直至清除干净。检查肾盂及各肾盏，合并肾结石者一并清除。术毕常规放置F 6双J管及F 16肾造瘘管。

　　2  结果
           
　　58例患者均行一期穿刺碎石，其中单一通道碎石57例，1例因单通道无法同时处理肾下盏及输尿管结石而建立两通道碎石。手术时间28min (10-73min),出血量30-200ml，本组均未输血。术后4d复查KUB，所有患者输尿管结石均取尽，双J管位置正常，输尿管结石清除率100%，1例肾下盏有较小结石残留。肾造瘘管平均留置时间5d，平均住院时间为6d（4～9d），术中输尿管和肾盂处于负压（平均2mmHg）, 无大出血、输尿管穿孔、临近脏器损伤及严重感染、菌血症、灌流液外渗导致的胸腹腔积液等并发症发生，术后仅一例体温因积脓体温≥38.5℃。术后3-4周拔去双J管。

　3  讨论

      处理输尿管上段结石的常用方法有体外冲击波碎石（ESWL），经尿道输尿管镜碎石（URL），输尿管切开取石（包括开放手术和后腹腔镜手术）等方法。ESWL的优点在于有效,非侵入性,不需放置支架管,可重复治疗,可在门诊进行,费用低[1]；但对于嵌顿性结石，ESWL的疗效很不理想。而经尿道输尿管镜碎石，优点是利用自然管道，侵袭性小，但在上段结石碎石术中有人统计会有大约30%左右的结石或其碎块在手术中返回到肾脏，需要辅助ESWL治疗。开放手术取石创伤较大，现已很少应用，目前95～98%输尿管结石已不必行开放手术治疗[2]； 腹腔镜下输尿管切开取石术具有与MPCNL相似的结石清除成功率[3],然而需要在患者机体至少戳三个“洞”，而且与开放取石一样需要切开输尿管，创伤较大。Devarajan［4］研究表明在应用输尿管镜逆行腔内治疗输尿管结石时，其上段结石的治疗效果与中下段相比，结石的清除率是最低的，其主要原因是结石反流入肾脏和不能有效击碎结石。另外，部分患者因输尿管狭窄、扭曲而难以上镜至输尿管上段，强行上镜亦可致输尿管严重损伤。随着经皮肾镜技术的成熟和适应证的扩大，经皮肾镜逐渐应用于输尿管上段结石的治疗。Kumar［5］使用标准式PCNL治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率达86%，并认为疗效明显好于ESWL，但是标准式PCNL由于其肾通道较粗，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕大，且操作较繁琐，曾出现一度不为泌尿外科医生所接受，使其在泌尿外科的应用范围很窄［6］。随着近年MPCNL的开展，输尿管镜代替了粗大的肾镜，输尿管镜能够较容易地顺行到达扩张的输尿管上段来处理结石，且碎石过程中结石不易进入肾盂、肾盏，因而具有较高的手术成功率。但通过Peel-away鞘不能直接吸出结石，而是利用钳夹或灌注冲洗的方式清石，存在结石向输尿管中下段移动或返回肾脏的可能，从而失去一期取净结石的机会；且肾重度积水时，当穿刺进入肾集合系统建立通道后发现，肾内一片“汪洋大海”，无法找到肾盂出口，被迫行一期肾造瘘而二期取石。而采用微造瘘清石鞘配合输尿管镜在负压吸引下可以用鞘吸出积水，清石鞘还可以直接伸入输尿管内，快速找到结石，碎石过程中用鞘吸附固定结石，有效阻止碎石过程中结石下滑，一期取石术取净率为100%；术中负压吸引可即时、主动的清除结石，加快了清石速度，缩短了手术时间，减少了出血；术中输尿管和肾盂处于负压（平均2mmHg）,避免了细菌毒素、致热源过多的吸收，减少了发热、菌血症、灌流液外渗导致的胸腹腔积液等并发症发生。

本组58例患者均采用MPCNL治疗而取得成功，术后复查无结石残留。我们的体会为：(1)建立安全、实用的穿刺通道，直接决定了取石能否顺利完成及结石清除是否完全，经皮肾穿刺成功与否是手术成功的前提,初学者必须具有空间立体感,术前仔细研究静脉尿路造影X片或CT片，设计好皮肾通道的方向。由于输尿管上段结石常导致肾集合系统积水,配合人工肾积水,穿刺容易成功.术中我们主张B超引导穿刺定位，因其不但设备要求简单，而且方便确定穿刺路径的结构、深度、方向、角度，从而减少损伤周边脏器的可能。术中穿刺位置稍高，一般取11肋间与腋后线交点，尽量穿刺肾中盏，使输尿管镜能够顺利进入肾下盏和输尿管上段，容易找到输尿管结石。(2) 碎石系统选用大功率钬激光碎石系统： 由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快，能同时处理软组织病变等特点；尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石。采用“虫蛀”法，尽量用钬激光将结石粉碎成沙粒状（＜8mm），可以直接由清石鞘吸出，缩短手术时间。碎石时清石鞘鞘头端置于肾盂输尿管交界处或罩住结石，其目的是阻止碎石在水压的冲击下逆行入肾盂或肾盏, 防止残留结石。(3) 术中负压吸引装置直接连接中心吸引，压力在0.015Kpa左右，冲洗液入出平衡，使输尿管和肾盂处于负压（平均2mmHg）,保持视野清晰，且术中负压吸引可即时、主动的清除结石。(4)手术结束前应对各个肾盏逐一检查，以免碎石过程中移位的结石残留。

总结本组经验，我们认为该方法处理输尿管上段结石有以下几条优点：(1)微创，通道小，出血少，本组均未输血。 (2) 清石效率极高。手术时间28min (10-73min) (3)击碎结石的同时将碎石吸出，结石不会移位，避免了结石下降到输尿管中下段或返回肾脏，提高了一期结石取净率，本组为100%。 (4) 取石过程不需要取石钳，不需要操作镜反复进出取石通道，明显缩短了手术时间。(5) 合并肾脏结石可同期处理。应用微造瘘清石鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石是一种安全可行、疗效确切的手术方法，值得临床应用推广。

 

【参考文献】

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004.589-591.
[2]郭应禄.腔内泌尿外科学[M] 第2版[M].北京:人民军医出版社,1995.157-176.
[3] Hemal A K,  Goel A Goel R，Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy( J) ：J Urol ，2003，160：480- 482

[4]Devarajan R , Ashraf M , Beck R O ,et al . Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures . Br J Urol ，1998,82:342～347.
[5] Kumar V, Ahlawat R, Banjeree G K, et al. Percutaneous ureterolitholapaxy:the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol, 1996,49:86～91.
[6]袁坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志，1995，16：530-531.