- 直肠间质瘤
- 作者:武爱文|发布时间:2010-03-06|浏览量:4009次
直肠的肿瘤主要来源于粘膜上皮,即前面所述之直肠癌,而来源于间叶组织包括脂肪、肌肉、粘膜相关淋巴组织、血管内皮等的肿瘤少见。我院总结1995年1月至2002年6月间收入的直肠间叶组织来源肿瘤共12例,占全部直肠肿瘤的2.1%,包括恶性神经鞘瘤、黑色素瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。我们进一步检查发现,其中大多数为直肠间质肿瘤。文献报告中也提到同样的问题,即原来被认为是平滑肌或血管来源的肿瘤最后被证实为间质瘤。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科武爱文
间质瘤这一概念的提出和接受有一定的过程和实际意义。所谓“间质瘤”,即笼统上所讲的胃肠道间质肿瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST),统指原发于胃肠道和腹腔的间质细胞肿瘤,约占全部胃肠道肿瘤的1%。直肠间质瘤约占GIST的5%,占直肠间叶组织肿瘤的80%左右。原来认为,直肠非上皮性肿瘤种类繁多,来源复杂,对其诊治多依靠直接手术,术后缺乏有效的辅助治疗手段。近年发现占直肠间叶组织肿瘤绝大部分的GIST特征性地表现为CD117(c-Kit)染色阳性,从而可被肿瘤靶向药物格列卫(Gleevec)特异性地结合,抑制其功能,有80%的患者取得良好的临床效果,大大改变了其治疗策略。
一. 直肠间质瘤的发生机制
c-Kit 是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白,由位于染色体4q11~q12 的c-Kit 前致癌基因编码。其配体为干细胞因子( stem cell factor , SCF)。SCF 与c-Kit 在细胞膜外相互作用,使后者成为二聚体,同时c-Kit 蛋白细胞内的酪氨酸残基在SCF作用下发生磷酸化, 激活c-Kit。该信号向下游传递,使细胞底物磷酸化,刺激细胞增殖,增强细胞存活能力。几乎所有的GIST都表达c-Kit 蛋白,而且突变的c-Kit 基因也多保留了表达c-Kit 蛋白的特性。
二. 直肠间质瘤的临床特点
我们资料中直肠间质瘤患者男女性别差异不明显,年龄可在27-69岁,中位年龄59.5岁。临床无特异性症状,早期表现为便血、直肠肿物、大便习惯改变,肿瘤增大后会出现大便形状改变,甚则侵犯周围组织出现会阴部疼痛不适。约近1/ 3的病人没有临床症状,这些病人多数是在作常规体格检查、内镜检查、影像学检查发现的。由于肿物多距离肛门较近(2-9厘米),直肠指诊时多可触及肿物。因此,直肠指诊是一个不可忽视的检查方法。
直肠GIST侵袭性较弱,故可生长到较大体积。本组中1例患者肿物直径超过12厘米,但仍然包膜完整,边界清楚,未侵犯临近脏器。文献报告10 %~40 %的肿块已浸润周围组织,因而切除后复发率很高,可达40 %~80 %。在切除肿瘤时,肿瘤包膜破裂容易造成种植。复发多在局部或肝脏,也发生在腹、盆腔、肺、纵隔等。淋巴结转移很少见。
三. 直肠间质瘤的影像学检查
目前, 直肠间质瘤的影像学检查方法很多,主要包括普通X线检查(钡灌肠)、超声(常规超声、腔内超声、超声造影)、纤维内镜、趋声内镜、CT、MRI、选择性血管造影(DSA)乃至正电子发射断层扫描(PET)等。需要根据各种检查方法的特点和敏感性进行选择。
1. 常规X线检查 主要是钡灌肠检查。直肠间质瘤多呈膨胀性生长,向腔内外突出,表现为粘膜隆起,有时会有粘膜破坏和溃疡形成,发生坏死者会有窦道出现。影像学上主要表现为粘膜受压推移,肠腔狭窄,或呈现为充盈缺损,表面可有粘膜破坏或溃疡形成,偶见液气平。
2. CT检查 CT平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形,少数呈不规则形。良性肿瘤多体积较小,密度均匀,边缘锐利。极少侵犯邻近器官,可有钙化表现。恶性者多大于5 cm ,边界有时会不清楚,可与邻近器官粘连。有时呈分叶状,密度不均匀,肿瘤易出现坏死、囊变和出血,而呈混杂密度(图4)。增强多呈均匀中度或明显强化,静脉期较为明显。较大肿瘤出现坏死、囊变者常表现为肿瘤周边实体强化明显。
3. MRI检查 间质瘤的MRI表现相对较为复杂。体积较小的良性肿瘤T1加权像信号可与肌肉相似,T2加权呈均匀等信号或稍高信号,边界清晰;体积较大者,可以由于瘤体内坏死、囊变和出血,而在T1或T2加权像均表现为不均一。需要视情况进行分析。
4. 选择性血管造影检查 肿瘤较小时血管造影表现:肿瘤边界清楚,供血动脉稍增粗,肿瘤周围血管呈抱球状。肿瘤增大或为恶性时,供血动脉明显增粗,血管增多紊乱、中断,可呈乱发或蜘蛛网状,部分血管边缘模糊。有时,肿瘤中心造影池明显,有时则血管减少或缺失,可能由于肿瘤中央坏死液化所致。
5. PET 是目前在功能水平上检测肿瘤的最佳方法。能够显示肿瘤的活性程度,尤其在鉴别肿瘤良恶性方面颇有前景,国外有利用PET观察间质瘤治疗效果和发现转移病灶者,较为敏感。目前较为昂贵,但颇有前景。
总之,上述影像检查手段对间质瘤而言并无特殊性。需要注意的是,在手术切除前判断切除可能性,以CT、MRI、超声为佳,而在治疗前后观察疗效则以CT、MRI、超声尤其是PET较好,一方面了解肿瘤负荷的变化,还可以了解肿瘤活性程度的损减与否。
四. 直肠间质瘤的病理表现
直肠间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。梭形细胞型最为多见,约占90%以上。但是,单纯从形态上无法区分直肠GIST和平滑肌来源肿瘤、神经鞘瘤等。在个别情况下,上皮样细胞型间质瘤可与低分化腺癌混淆。要确定诊断,免疫组织化学检测是必需的。
最具有诊断价值的是CD117表达阳性。CD117阳性表达和光镜下的细胞特征是诊断GIST最主要的依据。CD34表达阳性对于诊断非常有益。仅极少数CD117阴性表达的肿瘤可以被诊断为GIST,此时多有c-Kit基因的突变或PDGFRα 基因的改变。绝大多数的GIST表达Vimentin和CD34,也有部分呈肌源性或神经源性表达,表现为SMA、S-100等阳性表达。nestin 可呈阳性,阳性率也仅有8 %~12%,而平滑肌瘤和神经鞘瘤病人则呈阴性。很少表达desmin。本组中Vimentin和CD34的阳性率分别为100%和83.3%(5/6),2例S-100呈灶状阳性表达,4例NSE阳性,未见SMA表达阳性者(图1-3)。
对GIST生物学行为的判断标准不一。但大多数学者认为GIST并无真正良性,均有发生转移可能。但可区分为高度恶性、中度、低度恶性和极低度恶性。既往肿瘤直径超过5厘米、有新鲜的肿瘤坏死以及非手术造成的广泛出血、细胞成分丰富、细胞异型性明显以及分裂像多见者被认为是高度恶性。近Miettinen认为仅肿瘤大小和有丝分裂像的数目有价值,而肿瘤坏死、多孔性、肿瘤血管分布等价值并不大,CD117染色强度亦无价值。但如果肿瘤周围组织存在c-Kit的基因突变,则高度恶性可能性大。
表1. 胃肠道间质瘤恶性程度的分类