经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化合并上消化道出血

经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE）是经皮肤肝脏穿刺至肝内门静脉分支，选择性的进行胃冠状静脉插管，用栓塞材料栓塞食管胃底曲张静脉，达到治疗食管胃底曲张静脉出血的一种有效的介入性治疗方法。临床研究证实PTVE在治疗食管胃底静脉曲张出血，降低病死率等方面有明显疗效济源市人民医院介入治疗科李金柱

    门脉高压症时，胃底、食管下段交通支开放，门静脉血流经胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。胃冠状静脉血流呈离肝血流，该离肝血流使得经导管注入的栓塞剂能够到达曲张的食管胃底静脉。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落，内皮下胶原纤维暴露，激活内源凝血系统，致使管腔内混合血栓形成，曲张的食管胃底静脉闭合，最终达到止血目的。该项技术主要适应证为食管胃底静脉破裂大出血，内科保守治疗无效；大量失血，患者一般状况差，不能耐受急诊手术；或严重的食管胃底静脉曲张，近期有出血可能。

    止血效果及对曲张静脉的影响 

　　PTVE先用液体栓塞剂闭塞胃底食管曲张静脉再用钢圈永久性完全栓塞胃冠状静脉主干，彻底阻断门静脉和奇静脉之间的反常血流而达到迅速有效的止血目的，曲张静脉被完全阻断或血流量明显减少，降低再出血风险。PTVE在急诊止血、预防再出血、阻断或减少曲张静脉血流方面均有较好疗效。

    对门静脉压力的影响 

　　大多数学者认为行胃冠状静脉栓塞术后，由于曲张血管栓塞后门静脉血流重新分布，导致入肝门静脉血流量增加而使门静脉压力增高。国内相关研究亦证实PTVE术后，门静脉压力较术前增高，但门静脉管径及血流量没有显著改变。门静脉压力的增加有继续引发新的静脉曲张的可能，增加再出血的危险度，但对改善肝脏血流灌注是有益的。所以应正确看待此种压力变化，可联合行经颈静脉肝内门体分流术以克服这一不利因素。

    对肝功能的影响 

　　经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术阻断了曲张的食管胃底静脉的血流，增加了门静脉压力，促进肝血流灌注，理论上有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。张希全等报道，37例肝硬化门静脉高压症急性上消化道大出血患者行经皮经肝穿刺门静脉栓塞后经过保肝、抗感染治疗，肝功能稳定或好转32例，占86%；肝功能减退5例，占14%。但大部分报道认为术前术后肝功能无明显变化。

    并发症

　　门静脉压力增高，引发或加重门静脉高压性胃病：曲张的胃底食管静脉（丛）被栓塞后，一般在2周左右容易发生再出血，这与国内报道基本一致，可能是因为由于曲张的主要静脉被栓塞后，门静脉压力又发生变化（增高），新的侧支循环建立，引起小的静脉再次出血，但一般出血量较少。王青等报道5例消化道出血患者行PTVE后2周2例发生再出血，但出血量明显减少（大便潜血阳性）。权启镇等报道29例患者随访期再次出现上消化道出血者1例，占3.1%（1/29），胃镜检查显示原胃底静脉曲张明显改善，但伴广泛胃黏膜糜烂，给予制酸、胃黏膜保护剂等处理后止血，考虑为门静脉高压性胃黏膜病变。

　　其他不良反应

    包括穿刺通道出血、栓塞剂反流、插管损伤导致门静脉血栓形成、异位栓塞（肺栓塞、脑栓塞）等，拔管前仔细阻塞穿刺通道，缓慢注射栓塞剂，仔细分析门体循环，一般都能避免。其他轻微并发症有发热、腹水渗漏等，应给予对症处理。

    总结

    总之，肝硬化引起的胃底食管静脉曲张有多种治疗方法，但均有各自的缺点。经胃镜下注射硬化剂治疗因其较难充分闭塞所有曲张静脉尤其是胃底曲张静脉而疗效欠佳，特别是经过硬化剂治疗后，随着门静脉压力的升高，胃底静脉曲张会更加明显。胃底静脉离断术或门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗亦可降低门脉压，减少出血，亦因患者肝功能差、诱发肝性脑病等原因使其临床应用受到很大限制。经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术紧急止血是一种安全有效易操作的方法，属于介入断流术，止血效果肯定，同时断流术增加了门静脉压力，促进肝血流灌注，有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。虽然Lunderquist 1974年报道了经皮食管胃底静脉栓塞术，但该技术在国内并未得到推广应用，既往认为该方法操作复杂，成功率低，术后再出血发生率高。随着介入放射学技术的不断成熟，经皮门静脉穿刺插管成功率高；DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究及侧支血管的观察更加容易和客观