慢性前列腺炎症状自评表

疼痛症状：

1.       在过去的一周，在下述部位出现过疼痛或不适吗？

a:  在肛门和阴囊之间；        有    无济源市人民医院男科郝东明

b:  睾丸处；                  有    无

c:  阴茎头部；                有    无

d:  腹股沟或肚脐以下区域；    有    无

2.  在过去的一周是否总是感觉到上述这些部位疼痛或不适？

a: 没有 b: 少数几次  c: 有时  d: 多数时候   e: 几乎总是   f: 总是

 

3.  下列哪一个数字最可以描述你过去一周内发生疼痛或不适时的“平均程度”？  (“0”表示无疼痛，依次递增到最严重为“10”表示可以想象到最严厉的疼痛)   0.   1.   2.   3.   4.   5.   6.   7.   8.   9.   10

 

4.       在过去的一周，你是否经历过以下事件？

a:  排尿时有尿道疼痛或烧灼感？   有    无

b:  性生活前后有疼痛或不适？   　有    无

排尿症状：

5.       在过去的一周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？

a: 根本没有  b: 5次中少于1次  c: 少于一半时间  d: 大约一半时间  e:多于一半时间  f: 几乎每次都有

 

6.       在过去两周内，排尿后少于二小时内是否经常感到又要排尿？

a: 根本没有  b: 5次中少于1次  c: 少于一半时间  d: 大约一半时间

e:多于一半时间

症状严重程度：

1.       在过去的一周内，你的症状是否总在影响你的日常工作？

a: 没有  b: 几乎不  c: 有时   d: 许多时候

2.       在过去的一周里，你是否总是想着你的症状？

a: 没有  b: 几乎不  c: 有时   d: 许多时候

生活质量：

如果在你以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样？

a:快乐  b:高兴 c:大多数时侯满意  d:满意和不高兴各占一半  e：大多数时候都不满意  f：不高兴  G：难受

将以上所有选项用“√”确定，全部相加后为总积分。轻症的积分在1---14分；中等程度积分在15---29分；严重患者的积分在30---43分。如有疑问请到济源市人民医院男科进行咨询，电话：6659381.