经T管窦道取肝胆管结石

　　肝胆管结石在我国是多发病,因为其发病率高、复发率高、再次手术率高，成为肝胆外科治疗的一大难题。传统的开腹胆道探查，应用胆道探子探查取石。现代外科由于胆道镜结合液电碎石的联合应用胆道残余结石率明显下降，但是一旦残留结石，再手术率也是居高不下。经皮T管窦道胆道镜探查取石是一种简单易行的方法，可以最大限度的取出胆道内残留的结石，大大降低了再手术率。减少了病人的痛苦。

　　适应症
　　所有胆道探查术后留置T管的患者。开腹胆道探查术后两个月，腹腔镜胆道探查术后三个月。无严重凝血障碍者，均可采取经皮T管窦道取石。

　　取石的技巧
　　取石之前要用防水膜粘贴在T管窦道周围，防水膜要有接水袋。因为胆道镜需要借助一定的水压将所要探查的窦道撑起，水也会从T管窦道漏出，如果不准备防水膜接水袋，患者会非常浸泡在水里，非常不舒服。
　　拔出T管后，置入胆道镜。胆道镜需沿窦道顺势进入，不可用力强进，否则会伤镜身，胆道镜很娇贵，在镜头附近镜身很容易破损。探查胆道，先上后下，先右后左；下端胆道有时角度过大，不易探查，一定要耐心寻找。网篮取石时，网篮前端要超过结石，网篮的前端要顶在胆道壁上，这样网篮才能开的最大，在取石时动作不可过大，要慢慢左右晃动镜身，前后拉动网篮，调整方向，将结石套入网中，收紧网蓝，取出结石；探查胆道，如果都是泥沙样结石可以加压冲水，多数结石可以顺水而出，如结石<1cm且无嵌顿，可以直接通过网篮取出，如果结石嵌顿或结石直径>1cm，可以用液电碎石机把结石击碎，再分块取出，在结石未击碎之前，不可用网篮直接套石取出，这样的结石很容易把网篮卡在窦道内，使网篮无法取出，或者损害网篮；应用液电碎石设备时，每一根电极都是有使用寿命，所以一定要在最少次数击碎结石，击打结石时应该击打结石中心，电极要离开镜头5mm左右，否则会伤镜头，电极尽量避免击打胆道壁，击打过程中可以造成胆道壁出血，影响视野；结石过多不要期望一次取出，可以先尽量击碎结石，三到五天后再取；取石时间不可过长，一般以冲水3000ml为标准。否者窦道会明显水肿，不利于结石取出，伤害窦道；取石结束后插入与原T管直径相同的导尿管，深度与原来T管深度相同。

　　术后注意事项
　　术后不需要应用抗生素治疗，观察4小时后即可离院。少数患者会出现腹痛，腹泻。主要是术中应用生理盐水温度过低。引起小肠痉挛所致。我们的经验将生理盐水加热到37℃左右，这样术后疼痛基本会避免。术后腹泻主要是生理盐水量太多，速度太快。可以尽量减少如水量和速度。发热的主要原因胆道内合并有感染或者冲水压力过高所致。这样的患者留置导尿管要在发热消褪后，而且应该应用抗生素治疗。胆道出血发生率较低，主要是在取石过程中暴力所致，也有部分患者是碎石设备所致。一般都可以自凝。少数患者如果出血量较大，可以应用去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水冲洗后夹闭T管。观察患者血常规变化。如果出血仍不止，可考虑行DSA。

　　开腹适应症
　　肝内大量结石，患者反复发热，肝叶萎缩，肝内胆管明显狭窄，无法取尽结石。怀疑胆管有癌变。我们采取开腹手术治疗。肝内大量结石患者需要反复多次取石，多数患者无法承受，而且无法取尽。合并肝叶萎缩，肝内明显狭窄需要行肝叶切除方可取尽结石，解除患者症状。肝内胆管反复炎症刺激可以引起癌变，这样的患者需要手术治疗。