关于幽门螺杆菌感染

解读美国胃肠病学会幽门螺旋杆菌感染治疗最新指南 （姚瑜 编译 ）

摘 要：幽门螺旋杆菌( He l i c o b a c t e r p y l o r i ) 感染依然是一种在全世界流行的慢性感染。虽然其流行率在世界上很多地 区呈现下降趋势，但仍是与消化性溃疡病、胃癌和消化不良症状有关的重要因素。是否应该对那些患有功能性消化不良 和胃食管返流疾病的患者、正在接受非甾体抗炎药物( NS AI Ds ) 治疗的患者、缺铁性贫血患者以及患胃癌风险较高的人群 进行H  p y l o r i 检测目前仍存在争议。应该对于那些接受幽门螺旋杆菌感染治疗的消化性溃疡病患者、发生持续性消化不 良的个体、幽门螺旋杆菌相关性MAL T 淋巴瘤患者以及已经接受早期胃癌切除手术的患者进行H  p y l o r i 根除检测。最近 的研究结果显示，采用质子泵抑制剂( P P I ) 、甲基红霉素和阿莫西林联用的一线治疗方案所能达到的H  p y l o r i 根除率已经 跌至7 0 ％- 8 5 ％，部分原因是由于该病原菌对甲基红霉素的抗性增强。7 d 治疗方案的H  p y l o r i 根除率可能比1 4 d 治疗方案 河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科张照兰
更低。7 - 1 4 d 含铋四联疗法是另一种一线治疗选择，也是对持续感染H  p y l o r i 的患者最常采取的救治疗方案。1 O d 序贯 治疗法在欧洲已显效 ，但在北美仍需进一步验证。最近有数据显示，P P I 、左氧氟沙星和阿莫西林联用1 0 d 治疗方案在治 疗H  p y l o r i 持续性感染时比含铋四联疗法的疗效和耐受性更好，尽管该方案仍需在美国验证。 

1 诊断和治疗H p y l o r i 感染的指征
建议： ( 1 ) 对于那些活动性消化性溃疡病患者、 有消化性溃疡病史者或粘膜相关淋巴组织( MAL T ) 淋巴瘤患者应进行H   p y ／ o n 感染检测； ( 2 ) 对于那些具有未经调查的消化不良症状， 但无血、 贫血、 早饱、 原因不明的体重减轻、 进行性吞咽困难、 吞咽痛、 反复呕吐、 GI 癌症家族史及从未患食管和胃的恶性 肿瘤的5 5 岁以下患者， 应采取 针对H _ p y l o r i 感染的 “ 检测和 治疗” 策略。  尽管绝大多数H  p y l o r i 感 染者并没有临床表现， 但仍有很多确定的临床症状与该 感染有关。 关于H _ p y l o r i 感染的诊断和治疗指征见表1 。  
表1   诊断和治疗H  p y l o r i 感染的指征     

已经确认的指征
活动性消化性溃疡( 胃或十二指肠溃疡) 
得到确认的消化性溃疡病史( 先前未做H  p y l o r i 感染治疗) 
胃MAL T 淋巴瘤( 低度恶性) 
早期胃癌内镜切除术后
未经调查的消化不良症状( 取决于Hp y l o r i 感染 患病率) 

存在争议的指征
无溃疡性消化不良
胃食管返流疾病
正在接受非甾体抗炎药物治疗的患者
原因不明的缺铁性贫血
易患胃癌的高危人群

1 ． 1 十二指肠和胃溃疡
大量事实证明， H_ p y l o r i 感染与P UD的发病机制之 间存在显著相关性 。 几乎无人质疑对P UD 患者进行H _  p y l o r i 根除的临床及经济意义。 一项涵盖了2 4 项随机对 照临床试验( 包括2   1 0 2 位P UD患者) 的Me t a 分析结果表 明， 成功根除TH ． p y l o r i 的胃溃疡和十二指肠溃疡患者的 溃疡缓解率明显高于持续感染H_ p y l o r i 患者的溃疡缓解率， 最近， F o r d 等对5 2 项临床试验进行Me t a 分析后发现， 与短期溃疡药物 疗法[ 如H2 受体阻滞药( H， RAs ) 或质子泵抑制剂( P P I s ) ] 相
比， H  p y l o r 根除治疗获得的十二指肠溃疡治愈率更高，  但对胃溃疡却并非如此。 该项研究还发现， H  p y l o r i 根 除治疗在预防十二指肠溃疡和胃溃疡复发方面优于不采 取任何治疗， 而且在防止胃溃疡( 并非十二指肠溃疡) 复发 方面比维持治疗中使用的酸抑制剂药物更好。  H _ p y l o r i 根除治疗在持续1 年以上的十二 指肠溃疡治疗和2 年以上的胃溃疡治疗中花费低廉。 故 作者断定， H _p 根除治疗可降低P UD的复发率， 并且医疗费用较低。 

1 ． 2 胃十二指肠出血

 L i u 等对8 2 位有溃疡 出血史的台湾患者进行的一项前瞻性随机对照研究显 示， 在成功根除H p 和溃疡痊愈后， 没有必要常规使用维持性酸抑制剂来预防溃疡复发。 最近进行的一项C o c h r a n e 系统评价对这些研究结果给予了证实 。 

1 ． 2 ． 1  胃MAL T 淋巴瘤

研究证实， H． p y l o r i 感染在MAL T 淋巴瘤的发病机制和发病史中起重要作用 。 6 0 ％- 9 0 ％的胃MAL T 淋巴瘤患者在接受针对H． p y l o r i 的治疗后其肿瘤出现消退 。 最近几项前瞻性研究MAL T 淋巴瘤患者在进行H． p y l o r感染根除治疗后的长期效果给予了关注， 经过5 年多的随访发现， 根除H． p y # o r i ~可使低度恶性MAL T 淋巴瘤患者的复发率( 3 ％～ 1 3 ％) 获得持久性缓解。

1 ． 2 ． 2 未经调查的消化不良 “ 检测和治疗” 策略为那 些5 5 岁以下无警报症状且未经调查的消化不良患者提 供了一个基于症状的治疗方案。 关于H． p y l o r i 根除治疗在 解决未经调查的消化不良问题中所起作用的详细讨论可 参见美国胃肠病学会最近发表的临床治疗指南 。 
2 。对H． p y l o r i 根除疗法的益处有争议的领域
( 1 ) 有证据显示， 只有少数但明显患有功能性消化不良的患者亚群可以从H． p y l o r i 根除治疗获益； ( 2 ) 还没有 明显的证据证明， 根除H  p y l o r i能持久性地使胃食管返流病( G E RD ) 患者的症状加剧或改善， 针对H ． p y l o r i 的治疗不应考虑到产生或J J I 1 ~ I J G E R D而被阻止；

 ( 3 ) H ． p y l o r i  和非甾体抗炎药物( NS AI Ds ) 是导致P UD 产生的2 个独立 的风险因素。 因此， 对所有消化性溃疡患者， 无论其是否 在接受NS AI D治疗， 均应进行l H． p  检测， 如检测结果 为阳性， 还应给予治疗； ( 4 ) 现有资料显示， H  p y l o r i 感染 与铁缺乏症之间有关联， 但未证明其中的原因和长远影 响； ( 5 ) 尽管有一些证据表明， 治愈H． p y l o r i 感染可能阻止 肠化生进展为胃腺癌， 但缺乏能够证明其可减少胃腺癌 发病率的确切统计数据。 在对处于胃癌高风险的患者采 取H． p y l o r i 根除治疗时应该因人而异， 应充分考虑其可 能的其他病征。