我的微创疗法

四联术式治疗ⅡⅢ度直肠脱垂33例临床总结

摘要 目的 为了探索完全性直肠脱垂治疗方法与途径针对直肠脱垂的发病特点，设计改良的手术方式，以减少手术的复发率、并发症及后遗症。方法我们采用直肠粘膜分段纵向贯穿缝扎术＋直肠粘膜下点状注射术＋直肠周围间隙注射术＋肛门双线环缩术四联术式治疗来加固肛门直肠及乙状结肠。结果 一次性治愈率100%，随访2~5年有2例出现粘膜脱出肛外约3cm。结论 四联术式对完全性直肠脱垂是一种治愈率高、并发症少、痛苦小、恢复快的治疗方法，符合现代医学倡导的“微创”和“无痛”理念。徐州市中医院肛肠科陈瑞超

关键词    直肠脱垂   四联术式  微创

直肠脱垂是较常见的肛肠疾病，严重影响患者的生活质量。完全性直肠脱垂均需手术治疗，临床手术方法很多，各有优势和不足。如何提高手术的疗效，减少复发及术后并发症仍然是临床关注的焦点。我科从1998年～2008年采用改良后的四联术式（直肠粘膜分段纵向贯穿缝扎术＋直肠粘膜下点状注射术＋直肠周围间隙注射术＋肛门双线环缩术）治疗完全性中重度直肠脱垂33例，疗效良好，现临床总结如下。

1 临床资料与治疗方法

1.1 临床资料 

1.1.1 一般资料33例患者均为本院的住院患者，均为完全性直肠脱垂，直肠脱出肛门外均在6cm以上，最长21cm;其中男19例，女14例，年龄23～77岁，平均年龄56岁，病程半年至三十二年，平均7.6年。脱出形态呈圆锥状或圆柱状。所有病例均在大便时即有脱出，均不能自行还纳，需用手托回，严重的在咳嗽、走路时都有脱出。肛门潮湿者21例，肛门明显松弛者17例。其中2例做过经腹悬吊手术，2例经会阴手术（具体不详）。5例伴有混合痔，2例伴有直肠息肉，1例伴有肛门乳头瘤。

1.1.2 诊断标准 根据我国的分类法，及1975年全国肛肠会议（衡水）将直肠脱垂分为三度 的相关标准。我们所选的33例患者均为Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，其中Ⅱ度（脱出6~12cm）脱垂22例，Ⅲ度（12cm以上）脱垂11例。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 术前两天流质饮食，术晨开塞露2支灌肠，另外用生理盐水500ml灌肠2次，无需禁食。王不留行子作耳穴贴压（以镇静止痛）术前口服甲硝唑片肠道准备2～3天，会阴部常规备皮。

1.2.2 手术方法

小剂量鞍麻生效后，取截石位于手术台，常规皮肤消毒，然后嘱其增加腹压，并帮助其直肠脱出肛外，将脱出的直肠粘膜用碘伏棉球消毒数次，铺无菌洞巾。

第一步  直肠粘膜分段纵向贯穿缝扎术：用两把艾丽斯钳将脱到最外面的直肠粘膜的3、9点夹住以防操作时脱出的肠道回缩。从远心端的齿线上0.5cm开始，用2-0羊肠线在１、３、５、７、９、11点分别向近心端将直肠粘膜层、粘膜下层连续做纵向贯穿缝扎，针距约0.5cm，一般贯穿2～4针再结扎。然后向近心端做第二段纵向贯穿结扎，直到近心端脱出的肠粘膜与肛缘平齐为止。

第二步  直肠粘膜下点状注射术：用7号针头在纵向贯穿缝扎后隆起的肠道粘膜下层用消痔灵注射液（消痔灵：1％利多卡因1：1)做点状注射，每处粘膜下注入约0.5ml，注射完后将艾丽斯钳取下，消毒手术区，然后将直肠还纳入肛内。更换手套，再次消毒肛周，铺无菌洞巾。准备下一步手术。

第三步  直肠周围间隙注射术： (1)骨盆直肠间隙注射：左手食指进人直肠做引导，用7号腰穿针在截石位3点肛缘外1．5cm处进针，针头遇到阻力时，提示达肛提肌，通过肛提肌时有落空感，提示进入骨盆直肠间隙，此时左手食指触及针头部位，确定针头在直肠壁外，然后缓慢注入1：1的消痔灵注射液约10mL；然后边退针边注射约10ml，使药液呈扇形均匀分布。给针头消毒后，同法从9点进针注射对侧骨盆直肠间隙。(2)直肠后间隙注射：用7号腰穿针在尾骨尖和肛门之中点处进针，在左手食指引导下进针，证实未穿入肠壁及骶前筋膜后，同样做扇形注射，边退针边注入1：1的消痔灵注射液约10mL。

第四步  肛门双线环缩术：消毒肛周皮肤，用剪刀在肛门3、9点距肛缘1cm处各作一放射状小切口，用大号圆针引10号丝线从3点切口通过肛门后侧括约肌外缘的皮下组织，至9点切口穿出，继续从出针处的9点进针，沿前侧肛门括约肌外缘的皮下组织从3点穿出，使丝线在皮下呈环形。然后用大号圆针引羊肠线（2-0）从9点切口进针，与引10号丝线方法一样绕肛门一周在皮下呈环形。将食指放人肛门内，逐渐拉紧丝线两端，使肛门缩小至紧贴食指为度，然后紧线结扎，同样处理绕肛门的羊肠线，将10号丝线和羊肠线的接头埋人皮下组织，消毒后用1号丝线缝合３、９点切口。

合并其他肛肠疾病的一并处理并送病理。严密止血，直肠内塞入2枚太宁栓，凡士林纱布填塞，用2枚碘伏棉球压在3、9点切口处，外用纱布覆盖，止血带加压包扎。

1.2.3术后处理（1）禁食禁水6小时后改为禁食，禁食3天后改为半流饮食，一周后改为普食，口服易蒙停一周以减少肠道的蠕动。?2?术后第二天把肛门填塞纱布取出（2）每日用熏洗1号坐浴，痔疮拴、痔疮膏换药1--2次（分泌物多者换药2次）, （3）抗生素静滴8?10天，适当给与营养支持。

2 注意事项

贯穿缝扎时可以带少许肌肉，但应避免穿透肠壁肌肉层；并且尽可能的向近心端操作。在作直肠粘膜下点状注射和直肠周围间隙注射时千万不要把消痔灵注射液注入直肠肌肉层。手术全程应注意无菌操作，尤其是在作直肠周围间隙注射时，因针头与药液都要进入骨盆直肠间隙和直肠后间隙，一旦感染易形成高位脓肿，后果比较严重。3、9点的切口缝线一周后拆除。术后注意卧床休息，3个月内应避免用力下蹲及过度增加腹压。由于术后直肠粘膜的炎症刺激较明显，绝大部分患者都会出现3～7天的大便失禁期，所以要加强抗菌消炎治疗。

3 疗效评定标准与结果

3．1 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》 中相关标准。治愈：排便或增加腹压时直肠不脱出肛外；有效：大便时仍有直肠粘膜脱出肛门外，脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂；无效：与治疗前无明显变化。

3．2 结果  所有33例患者均治愈出院，一次性治愈率100%，随访2~5年有3例出现粘膜脱出肛外，1例约2cm，2例约4cm。经直肠粘膜结扎后而痊愈。1年后只有2例出现轻度排便困难，给与润肠通便剂治疗后大便通畅。

4 讨论

完全性直肠脱垂是直肠肛管甚至部分乙状结肠移位下降和外脱的一种疾病。多为直肠全层脱垂和乙状结肠脱垂。直肠脱垂为肛肠科较为严重的疾病，并不罕见，成人发病率占肛肠疾病的0.4~2.1% 。中医认为直肠脱垂(脱肛)是“气血不足，中气下陷” ；而现代医学认为其机理目前主要有有滑动性疝学说、肠套叠学说两种 。目前对于完全性直肠脱垂总的治疗原则是还纳脱出的直肠将其与周围组织固定，缝缩强化松弛的骨盆及肛门括约肌群，将乙状结肠下部与直肠固定，使直肠恢复正常的状态，而不引起并发症、后遗症并且不复发等。对于成人直肠脱垂，尤其是完全性直肠脱垂，采取单一疗法术后复发率高 ，并发症多。目前大多数临床医生认为应综合多种术式加以运用才能取得很理想的疗效。消痔灵注射液其主要成分为五倍子和明矾，具有收敛止血、凝固蛋白的作用，五倍子和明矾均具有酸、涩、寒的性味，祖国医学认为“酸可收敛，涩可固脱”“寒主收引”。消痔灵刺激诱发肛门直肠周围间隙产生无菌性炎症、促使局部纤维组织增生形成瘢痕，使直肠和粘膜与周围组织粘连固定。瘢痕挛缩起到悬吊上提直肠粘膜的作用，达到防止脱垂的目的。 消痔灵注射术基本上不破坏组织解剖结构，不影响结直肠功能，因而无并发症和后遗症。 采用环缩术，肛周皮下埋线紧缩肛门，羊肠线和丝线与人体组织形成炎性粘连，加强了括约肌力量，同时也加强了对直肠的支撑承托作用，对防止肠管外翻具有强有力的承托作用。两者相辅相成，既解决了肛门松弛问题，又防治了直肠脱垂，从而达到治愈直肠脱垂的目的。

直肠粘膜纵向贯穿缝扎时缝扎的羊肠线贯穿于粘膜层和粘膜下层并少量勾带肌肉层，羊肠线吸收后可以使粘膜层、粘膜下层、肌肉层很好的粘连固定在一起，并且使肠管有效的缩短，而且没有破坏肠道的解剖结构；普通的直肠粘膜结扎术仅使直肠粘膜缩短，而没有有效的缩短直肠。所以直肠粘膜分段纵向贯穿缝扎术优于脱出肠管切除术和普通的直肠粘膜结扎术。然后在结扎的间隙注入消痔灵，使粘膜层、粘膜下层、肌肉层更加全面牢固的粘连在一起。直肠周围间隙注射术使直肠周围从高位间隙到低位间隙都均匀注入硬化剂，从而使乙状结肠下端、直肠、肛管周围得到加固。我们临床所见长期的直肠脱垂均有不同程度的肛门松弛，要加固肛周，目前肛门紧缩术是不可缺少的步骤。肛门双线环缩术中羊肠线吸收后使肛管与其周围组织产生粘连，更加牢固；而丝线使肛门更加紧缩，从而有效的承托直肠使其不再脱出,双线环缩避免了单线环缩久之易断的缺点。我们采用的肛门双线环缩术理论上应优于单线环缩术。采用改良后的四联术式无论是近期疗效还是远期疗效均令人满意，而且无后遗症，操作仔细严格的话也可避免并发症，与开腹手术相比优点明显。四联术式对完全性直肠脱垂是一种治愈率高、并发症少、痛苦小、恢复快的治疗方法，符合现代医学倡导的“微创”和“无痛”理念。该四联术式理论上符合目前对于完全性直肠脱垂的治疗原则，临床上也取得了非常满意的疗效。