- 赫赛汀慈善赠药相关资料
- 作者:邸立军|发布时间:2012-05-04|浏览量:9535次
重要提示
亲爱的患者朋友:
您好!
“赫赛汀®患援助项目”是中国癌症基金会CFC开展的一项慈善活动,是向那些适合使用赫赛汀®治疗的贫困或低收入肿瘤患者提供援助,购买赫赛汀6支后可获得最多8支的赠药,项目一切解释权归中国癌症基金会所有。北京的项目协管员 郭烨 将负责向准备申请项目的患者和入组的患者进行项目相关的申请咨询及信息资料初审;指定医生只负责审核医学材料。如有任何疑问,北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科邸立军
请于指定时间段到指定地点咨询项目协管员 郭烨
或拨打 中国癌症基金会的咨询热线 400-650-8196(周一~周五,9:00-17:00)
或登陆 中国癌症基金会的网站www.cfc1984.net.cn。(网站上有项目详情,以及材料审核进度、协管员工作时间的变化。)
感谢您的理解与配合!
中国癌症基金会
协管员联系方式
项目协管员:郭烨
工作职责:向准备申请项目的患者和入组的患者进行项目相关的申请咨询及信息资料初审
咨询地点:北京市西城区新街口外大街8号5?1层德易体检中心1层大厅
(公交车22、88、626等到铁狮子坟下车,北京师范大学东门马路对面胡同内)
咨询时间:每周二、五下午2:00--4:00 (工作时间变动请关注网站公告)
项目入组申请材料准备推荐流程
请注意保留购药发票!
材料准备齐全后,再用特快专递寄到北京市2258号信箱 中国癌症基金会 赫赛汀患者援助项目办公室。
只接收特快专递!CFC将于25个工作日内给予答复。
入组申请需准备的材料
(开始使用后两个月内提交)
1. 病情证明【请先到病案室复印以下病历,然后由乳腺肿瘤内科 指定/授权医生签字、盖项目专用章。】
a) 首次诊断乳腺癌的住院病例首页、出院小结
b) 肿瘤转移复发的信院病历首页、出院小结
c) 病理报告、HER2检测报告(免疫组化、FISH)
d) 自首次使用赫赛汀®的全部门诊病历(至少提供一次在项目允许时间内的使用赫赛汀的病程记录)
e) 近期影像学检查:
i. 必须提供:胸片、腹部B超、盆腔B超、超声心动图;
ii. 如果有请提供:骨扫描、Pet-CT、胸部CT、乳腺B超、钼靶
2. 《项目申请信息表》(第一联原件)
【患者先签字,再由乳腺肿瘤内科指定/授权医生填写、签字,盖项目专用章】
3. 《项目知情同意书》(第一联原件)【患者签字!】
4. 患者及直系亲属收入证明原件(原件)【详见表格要求】
患者本人的直系亲属包括:患者本人的父母、配偶及所有子女;
《患者收入证明》 :
① 表格上必须贴近照,并加盖公章;
② 不管目前是否有工作单位,居委会部分(证明人、联系电话、意见、盖章)不能缺失。
《患者收入证明》及《患者直系亲属收入证明》:
① 提供工资明细单及纳税证明;② 父母去世,应提供死亡证明或户口注销证明;
5. 患者本人2张1寸照片【必须为近期照片】、
6. 患者身份证复印件
7. 房产证复印件
8. 患者与直系亲属户口本复印件
项目相关问题,请咨询:项目协管员郭烨,或拨打咨询热线400-650-8196,或登陆www.cfc1984.net.cn。
首次赠药申请需准备的材料
(购买赫赛汀满5支时提交)
1. 病情证明【请先复印以下病历,然后由乳腺肿瘤内科 指定/授权医生签字、盖项目专用章。】
a) 门诊随访病历:自首次使用赫赛汀®的全部门诊病历
【病历要求:标明每次使用赫赛汀的剂量,至少提供5支(2200mg)赫赛汀的用药记录】
b) 检查报告单:(是否需要补做检查由指定医生决定)
i. 必须提供:胸片、腹部B超、盆腔B超、超声心动图;
ii. 如果有请提供:骨扫描、Pet-CT、胸部CT、乳腺B超、钼靶
2. 《首次赠药申请评估表》(第一联原件) 必须由指定医生填写
【患者先签字,再由乳腺肿瘤内科指定/授权医生填写(尤其是治疗医生意见及用药剂量),签字,盖项目专用章】
3. 购药发票复印件
要求:发票抬头为患者本人,名字与身份证一致;
发票项目栏若为“西药费”,请提供发票对应清单。
注意:特快快递时请在封皮上醒目注明“首次赠药申请”,可加快申批进度 !
项目相关问题,请咨询:项目协管员郭烨,或拨打咨询热线400-650-8196,或登陆www.cfc1984.net.cn。
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