胃癌根治术解剖学基础

  　　旨在使病人获得治愈的根治术理应包括：1、原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性；2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴 结。简言之，切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如月所周知，在包括胃癌在内的所有癌肿中，淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病 &cols=1 target=_blank>性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而，即使在早期胃癌中也12.4-30.0%病例发生区域性淋巴结转移，而 在进展期胃癌中，总体患者的淋巴结转移率80%以上。因此，有效地处理受累淋巴结乃是提高胃癌手术疗效的关键之一。此外，在手术时，还应努力贯彻“无瘤” 操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。南昌市第二医院普外-胸外科尚龙华

　　 为对上述诸要求的合理性有进一步认识，并能用以指导具体一手术操作，宜从与胃癌手术有关的解剖学和上 腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。 一、胃的分区及与胃癌有关的淋巴结分组和分站    为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本胃癌研究会 制订的胃分区法及与胃癌有关的淋巴结分组、分站法。

　　将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区，它们是：上部、中部及下部癌 浸润只限于一区者，以C、M或A表示之。如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管，下 部癌浸润到十二指肠，则分别以CE、AD表示。    与胃癌有关的淋巴结可分为18组，它们是：1、贲门右淋巴结；2、贲门左后淋巴结；3、小弯淋巴 结；4、大弯淋巴结；5、幽门上淋巴结；6、幽门下淋巴结；7、胃左动脉干淋巴结；8、肝总动脉干淋巴结；9、腹腔动脉周围淋巴结；10、脾门淋巴结； 11脾动脉干淋巴结；12、肝、十二指肠韧带内淋巴结；13、胰后淋巴结；14、肠系膜根部淋巴结；15、结肠中动脉周围淋巴结；16、腹主动脉周围淋巴 结；17、胸下食管旁淋巴结；18、横膈膜淋巴结。二、与胃癌手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学    旋转前的上腹部脏器布局。旋转前，胃的背 侧系膜固定于后膜壁，在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定，后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地，脾脏将背侧胃系膜分为 胃脾韧带和脾肾韧带。    手术时，如欲游离脾脏与胰体尾，可沿此虚线进行分离，使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。

　　脏器旋转后，胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时，犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹，如各有本身的外分泌导师管和动脉血供 等。    由此可见按胚胎解剖学观点，肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来，且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖 状态，但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。

　　因此，在作胃癌扩大根治术时，正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺，并将脾脏和胰体尾与胃一并作 整块切除不但符合胚胎解剖学概念，而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。