角膜病与矾膜病

角膜病概述角膜病是我国主要的致盲性眼病之一。角膜病包括炎症、外伤、变性、营养不良和先天异常。角膜病多具有刺激症状明显、病程长、易致永久性混浊的特点。在角膜病中感染性角膜炎最常见。下面简述角膜炎的共同特点和发生规律。【病因】1．感染源性感染是引起角膜炎的常见原因。病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘阿米巴等。2．内源性某些自身免疫性疾病可累及角膜。如风湿常引起角膜变态反应性炎症，维生素A缺乏可引起角膜软化。3．局部蔓延结膜、巩膜、虹膜睫状体等邻近组织的炎症可蔓延至角膜。【病理】角膜炎的病因虽不相同，但有共同的病理变化过程。致病因子侵袭角膜引起角膜缘血管充血扩张，炎症细胞及炎性渗出侵入病变区，眼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛，角膜形成灰白色浸润灶，称为角膜浸润(cornealinfiltration)。若经及时治疗炎症浸润可以完全吸收，角膜恢复透明。若病情进一步发展，浸润区组织发生变性、坏死、脱落，形成角膜溃疡(cornealulcer)。此时如果病情得到控制，炎症吸收，溃疡基底部清洁平滑，上皮细胞再生修复溃疡面，溃疡缺损由结缔组织充填而形成瘢痕。若形成的角膜瘢痕性混浊呈云雾状，肉眼不易观察到，通过混浊的角膜能够看清虹膜纹理者，称角膜云翳(cornealnebula)。混浊呈灰白色，仍能透见虹膜纹理者，称角膜斑翳(cornealmacula)。混浊呈瓷白色，不能透见虹膜者，称角膜白斑(cornealleucoma，发生溃疡后，病变可继续向深部发展，破坏角膜基质层，暴露出较坚韧的后弹力层，在眼内压的作用下后弹力层膨出(descementocele)。若后弹力层被破坏，则发生角膜穿孑L和虹膜脱出。若角膜穿孔不能愈合，房水不断流出，则形成角膜瘘(cornealfistula)。角膜穿孑L和角膜瘘可使眼内组织继发感染而致眼内炎，最终因眼球萎缩导致失明。在穿孔修复过程中，若角膜和虹膜组织粘连使穿孑L愈合，则形成粘连性角膜白斑(adherentleucoma)。若粘连性角膜白斑面积较大，虹膜又与其广泛粘连堵塞房角，可使房水流出受阻，导致继发性青光眼。在高眼压的作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕呈紫黑色隆38同煤集团总医院眼科李振东

(4)图1-16角膜炎的病理变化过程(1)角膜炎浸润；(2)角膜溃疡形成；(3)角膜溃疡消退；(4)角膜瘢痕形成起，称为角膜葡萄肿(cornealstaphyloma)。严重的角膜炎，可引起虹膜睫状体炎；免疫反应性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡。【临床表现】1．角膜刺激症状角膜含有丰富的感觉神经末梢，角膜炎最明显的症状是眼痛，伴有畏光、流泪、眼睑痉挛等。2．睫状充血围绕角膜的睫状前血管充血所致，呈紫红色，越近角膜缘越明显。3．角膜混浊角膜浸润、角膜水肿、角膜溃疡及角膜瘢痕等均可造成角膜混浊，导致不同程度的视力下降。若病变累及瞳孔区，视力下降更明显。4．角膜新生血管角膜新生血管有浅层和深层两种。浅层为树枝状，色鲜红；深层为毛刷状，色暗红，位于角膜基质内。新生血管可促进组织修复，同时也影响了角膜的透明性。5．严重角膜炎可并发虹膜睫状体炎。角膜刺激症状、睫状充血、角膜浸润或溃疡是角膜炎的基本临床表现。【治疗】去除病因、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成是角膜炎的治疗原则。对细菌性角膜炎，根据病情及医生经验，选用敏感抗菌药，可以局部或联合全身用药，待实验室检查结果明确后，再调整药物。真菌性角膜炎仍缺乏高效、低毒、广谱的理想药物。病毒性角膜炎可选用阿昔洛韦、高浓度干扰素等或联合用药。糖皮质激素的使用要严格掌握适应证。细菌性角膜溃疡愈合后，应用糖皮质激素可以抑制炎症反应，减少瘢痕形成；真菌性角膜炎禁用糖皮质激素，因为可致病情恶化；单纯疱疹病毒性角膜炎应根据病变类型，掌握糖皮质激素用药时机；变态反应性角膜炎应用糖皮质激素可取得良好的治疗效果。合并虹膜睫状体炎时，应散瞳治疗。

对药物难以控制的重症感染者，角膜溃疡穿孔或即将穿孔者，应选择治疗性角膜移植术。第二节细菌性角膜炎细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)病情多较严重，即使治愈后也会留有角膜瘢痕、角膜新生血管，严重者导致角膜葡萄肿或眼球萎缩。【病因】多发生在角膜外伤或角膜接触镜戴用后。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和肠道杆菌等。泪囊炎分泌物中的细菌、结膜囊中的条件致病菌等也可引起角膜感染。【IJ缶床表现】起病急，发展快。表现为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等。睫状充血或混合充血，严重者伴球结膜水肿。病变早期可见角膜灰白或灰黄色浸润灶，邻近组织水肿。浸润灶迅速扩大、坏死、脱落，形成溃疡。革兰阳性球菌感染者，多表现为圆形或椭圆形局灶性病变。肺炎球菌感染者，多呈中央较深，带有匍行性边缘的溃疡，后弹力层可见放射状皱褶，常伴有前房积脓。革兰阴性细菌所引起的角膜炎，典型表现为迅速发展的角膜溶解、坏死、穿孔，特别是绿脓杆菌感染，如不及时控制，数日内可发生整个角膜坏死穿孔，眼球内容物脱出或全眼球炎。【治疗】急性期高浓度抗菌药眼液高频率点眼，严重者每5分钟点眼一次，持续30分钟，然后改为15～30分钟点眼一次，使角膜基质很快达到抗菌药的有效治疗浓度。病情稳定后，逐渐减少滴眼次数，睡前抗菌药眼膏涂眼。有条件者要在用药前做细菌学检查及药物敏感性试验，根据检查结果，及时调整使用有效抗菌药。常用抗菌药及用量见表工一1。表I一1细菌性角膜溃疡的抗菌药物治疗革兰阳性球菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌头孢唑啉万古霉素克林霉素青霉素G头孢他啶头孢曲松妥布霉素头孢他啶喹诺酮类氯霉素庆大霉素多黏菌素B50mg／ml50mg／mllOOmg／O．5ml20mg／ml39／d200000～600000u／4hlg／8hl～29／dlg／6h3～7mg／(kg?d)甜陆甜d仇陆I胄L曼|蝴帆矾一蝴蝴酬哪加药∞的m如细如删删圳魄删洲洲训晰灿呱呱州她叫叫崦嘞