急性重症腰椎间盘突出症的针挑推拿治疗思路

急性重症腰椎间盘突出症的针挑推拿治疗思路

范志勇¹  关德斌¹ 黄伟昌¹  缪辉宇²  指导老师：彭旭明³广东省中西医结合医院康复科范志勇

1、广东省中西医结合医院康复科（广东南海 528200）

2、广州中医药大学附属骨伤科医院理伤科（广东广州 510140)

3、广州中医药大学第一附属医院推拿科（广东 广州 510407)

摘要：急性重症腰椎间盘突出症是临床常见病，目前西医以脱水消炎为主，而常规的针灸推拿治疗本病时，往往疗效一般，笔者通过从传统中医理论及解剖学和生物力学分析，经临床发现，在常规针推治疗无效时，应遵循先止痛后复位的原则，运用针挑止痛后结合推拿四法以整脊可获满意效果。

关键词：急性重症腰椎间盘突出症 针挑  推拿

Treating way of applying needle- pricking and massage to severe acute lumbar disc herniation

Fan Zhi-yong¹ Guan De-bing¹  Wang Wei-chang¹  Miao Hui-yu² Peng Xu-ming³

1 Department of rehabilitation, Guangdong Hospital of integrated western and traditional Chinese medicine (Guangzhou Nanhai 528200 China)

2 Department of trauma--treating ,The orthopaedics and trauma Hospital，Guangzhou University of traditional Chinese medicine(Guangzhou Guangdong 510140 China)

3 Department of manipulation, The First  Affiliated  Hospital，Guangzhou University of traditional Chinese medicine(Guangzhou Guangdong 510407 China)

Abstract: severe acute lumbar disc herniation is a common encountered clinical disease.  western medicine mainly inclines to anti-inflammatory and dehydration. While efficacy is often general when conventional acupuncture and massage is adopted to treat the disease. Based on the traditional Chinese medicine theory and the anatomy and biomechanics analysis, clinical found that when conventional acupuncture treatment fails, following after disciplines “first analgesia then reduction “, and then recovering spine balance applying Needle- pricking combined “ four massage methods” may lead to satisfied results.
Keywords: severe acute lumbar disc herniation （LDH） Needle- pricking  Massage

腰椎间盘突出症最主要的临床表现是腰腿痛，急性重症腰椎间盘突出症关键体现“急”和“重”为主，多见于青壮年，病前均有明显急性外伤史或诱因，常在弯腰取物，搬重物，打喷嚏等过程中，突发剧烈腰部疼痛，并向单侧或双侧下肢放射，其痛难忍，发作时病人表情紧张，大汗淋漓，震颤呻吟，甚至正常呼吸亦使疼痛加剧，惟恐别人触碰等。体查见脊柱明显侧弯或后凸，腰椎棘突(脊)旁及坐骨神经通路(环跳穴等足太阳经的通路,注:环跳穴是属于足少阳胆经,是足太阳与足少阳的交会穴)压痛明显，直腿抬高试验常低于20^。。严重时出现排尿困难甚至痛性休克[1]，中医学认为：本病属于“腰腿痛”范畴。

1 中西医理论分析：

1.1 从经络理论看腰椎间盘突出症

经络在生理上是内连脏腑，外络肢节，运行气血的通路；在病理上是病邪传递的通路。经络辩证是根据病症出现在哪条经脉，及阳性反应点出现在哪条经脉进行诊断。腰腿痛与足太阳膀胱经脉和足太阳膀胱经筋的关系最密切。《灵枢?经脉》云[2]:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦……挟脊抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱;其支者:从腰中,下挟脊,贯臀,入?中。其支者……循髀外后廉下合?中……以下贯踹内, 出外踝之后……脊痛腰似折，髀不可以曲，?如结，踹如裂，是为踝厥”。《灵枢?经筋》: “足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟结于?；其别者，结于踹外，上?中内廉，与?中并上结于臀上，夹脊上顶；……骨挛，脊反折，……以痛为腧，名曰仲春痹也。”

本病还应责于督脉病变，督脉行于背部正中, 总督诸阳，为阳脉之海。《素问•骨空论》“督脉者，起于少腹，以下骨中央，……侠脊抵腰中，入循膂络肾”。《灵枢•经脉》“督脉之别，名曰长强，夹脊上顶，……实则脊强，虚则头重，高摇之，夹脊之有过者，取之所别也。”督脉背部腧穴和华佗夹脊穴和膀胱经背俞穴都在同一平面，其经气相贯通,临床上是主治腰腿病变的常用经脉和穴位[3]。

1.2 从解剖学分析腰腿关系

脊神经从两侧椎间孔穿出，分为前后两支，腰2?4脊神经前支构成了股神经和闭孔神经，主要支配大腿内侧，小腿和足内侧皮肤和所控制的肌肉，腰4?骶3脊神经前支构成了坐骨神经，主要支配大腿后侧，小腿和足外侧皮肤和所控制的肌肉，脊神经后支有分成内外侧支，外侧支有大部分的运动纤维，支配竖脊肌的运动，从神经支配由此可知腰腿关系密切[4]。

1.3 中西医学发病机理

从中医学看，本病发病机理是：病因为外伤，病机是气滞血瘀，经络不通，不通则痛。病位是足太阳膀胱经脉和经筋，如经脉为病的“脊痛腰似折，髀不可以曲，?如结，踹如裂”；经筋为病的“小趾支跟肿痛，骨挛，脊反折”。病症是腰腿剧痛，肌肉痉孪。现代医学认为其病理机制主要有[5]：（1）突出物直接压迫硬膜囊及神经根；（2）局部微循环障碍；（3）髓核刺激引起神经根水肿及无菌性炎症；（4）脱出髓核的自身免疫反应。如椎间盘突出物对神经根的机械压迫引起血管瘀血,血浆外渗,导致神经根内纤维组织增生引起神经根的慢性损害；还有刺激神经根,导致神经根产生非特异性炎症反应,释放组织胺、及白三烯等炎性物,可对神经根产生致痛作用，而出现临床症状,因此有学者用中药消炎利水可以取得不错效果[6]。从解剖看，由于下肢的神经支配主要源于腰部骶丛神经，因此腰背病变时，常影响下肢情况，出现腰腿痛。

2 针挑推拿的治疗思路：

2.1针挑放血以止痛

应遵循先止痛后复位的原则，针挑治疗急性重症引起的剧烈疼痛，首先选用膀胱经郄穴金门和胆经郄穴外丘，因为“阳经郄穴主治急性痛证[7]”，其次选穴以足太阳经和督脉等为主，选穴时取足太阳膀胱经,如：肾俞，委中等；足少阳胆经穴位如环跳、阳陵泉等，最后选腰夹脊、阿是穴。针挑治疗法，它是在《内经》“络刺、“半刺”等刺法的基础上发展而来。《灵枢?官针篇》“半刺者，浅纳而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”。“络刺者，刺小络之血脉也。”。挑针疗法，是挑断皮下白色纤维组织，通过对皮肤、皮下的刺激而达到治疗目的[8]。《素问?调经论》云“神有余,则泻其小络之血，出血……神气乃平”。本病多由于外伤导致局部气滞血瘀，从而引起剧烈腰痛并向下肢放射，出现腿痛，属于实症，“神有余”，所以要用泻法。针挑疗法的操作是：常规消毒后用自制的挑针把挑点的皮肤垂直挑提, 朝上下左右摆动，每一方向作牵拉的动作约10 次，通常疾病以挑断皮下白色纤维为准, 为加大刺激量, 可用旋转手法挑断纤维，再用拔火罐在挑的穴位上吸出瘀血后消毒伤口[9]。

2.2针挑机理

西医认为：腰椎间盘突出症急性期治疗关键是脱水和消炎止痛为主。陈栋等[10]研究发现针挑放血改善和促进局部及其相关血液循环, 加速炎症吸收及致痛物质的排泄, 使代谢增加,有迅速止痛的疗效，利于病变部位的修复。罗健[11]认为针挑疗法具有针刺效应, 刺血效应, 按摩效应, 肌肉剥离松解效应。中医学认为：针挑能调整阴阳气血，通络止痛，迅速止痛是为下一步手法整脊创造条件。

2.3正骨推拿手法的运用

手法复位则应在患者剧痛改善后再采用，临床操作时我们一般按照拔伸法--强迫抬腿法--提拉旋转扳法--踩跷法的顺序，拔伸法和强迫抬腿法主要是从腿反射作用于腰，提拉旋转扳法和踩跷法从腰反射作用于腿，无论从腰治腿还是从腿治腰，都要达到腰腿同治的目的，从经络和解剖也看出乃中医学整体思维的体现，其包含生物力学观点如下：

（1）拔伸法通常以单侧下肢为主：目的是使突出的椎间盘组织与神经根之间相对空间位置发生改变,压迫及张力减轻[12]，有利髓核从后缘滑向前缘，同时关节和经筋有松解和整复作用，一般采用先拔伸患肢再拔伸健肢[13]。

（2）强迫抬腿法：强迫抬腿法抬腿角度每次要求掌握在原来基础上增加10°～20°,循序渐进达到70°，当神经根被突出物压迫,则水肿渗出,无菌性炎症等导致神经根粘连,坐骨神经无法伸展,造成直腿抬高困难。因此强迫抬腿法牵拉远端坐骨神经干,迫使坐骨神经滑动,脱离粘连[13]。

（3）提拉旋转扳法：提拉旋转扳法多采用爆发力手法要求一次到位，使患者躯干旋转力最大限度地作用于腰椎下部,减少对无关部位的影响,有斜扳作用、牵引、定位3个作用,能最大限度地减轻椎间盘压力[14]。

（4）踩跷法：踩跷法时注意患者俯卧于床上,胸口与大腿部各垫枕3～4 只,腹部离开床面,使腰部成反弓状，再用踩跷法作用于患部，目的是用外力恢复脊柱正常生理弧度,在后缘加压之下,形成髓核从后缘滑向前缘的条件与环境[13]。

病例分析：

刘某，男，33岁，梅州东郊镇菜农，2005年7月10号来我科就诊，主诉“腰部及左下肢疼痛，活动不利3小时”。患者自述今日早上挑菜时不慎扭伤腰部，出现腰部及左下肢疼痛，经自服 “瑞力芬”，症状无缓解，于今日来我科诊治，症见：腰部及左下肢剧痛，为侧卧曲膝曲髋位，表情紧张，大汗淋漓，震颤呻吟，咳嗽使疼痛加剧，检查：脊柱明显侧弯，腰椎棘突旁及坐骨神经通路出现压痛，直腿抬高试验<10^。，舌淡红，苔白，脉弦涩。CT示：L₄-L₅ 和L₅-S₁椎间盘突出。中医诊断：腰腿痛，西医诊断：急性重症腰椎间盘突出症。(治疗予以常规取穴，针推治疗1天后症状无减轻，)运用针挑刺血止痛后结合正骨推拿四法，其中针挑一天两次，开始3天每次均放出30ml血，之后视症状轻重决定是否放血，以挑断白色纤维为主，当患者出现主动体位时运用手法整脊,治疗一次后患者疼痛明显减轻,经过10次治疗而愈。

3 治疗思路的讨论

3.1治疗的禁忌症：对于急性腰椎间盘突出症的病人,首先要排除急性马尾损伤。中央型突出压迫马尾神经是手术的绝对适应症, 对于此类病人不主张保守治疗要求立即采取手术，一旦错过手术机会就很难恢复而加重病情。

3.2 治疗步骤的分析

（1）对于急性重症腰椎间盘突出症，不宜先用推拿复位的方法，因为患者由于腰部剧痛，为侧卧曲膝曲髋位的被动体位（保护体位）。所以，不先止痛无法进行手法操作，即使强行操作也不能达到治疗效果。先采用针挑拔罐的目的是为了消炎止痛，取局部穴位和阳经郄穴治疗急性痛证为主，针挑疗法的一个特点是对于局部疼痛等症状的缓解显效快。（注意：针挑治疗不应只局限一天一次，根据疼痛情况可以一天3?4次，根据实际也不用每次都放血，以挑断白色纤维为主）。

（2）笔者发现，单纯的针挑不能有效的改善脊柱的问题，此时手法整脊是关键，当疼痛缓解后就要解决患者体位的问题，首先是拔伸法和强迫抬腿法，此时患者渐出现主动体位，后运用提拉旋转扳法和踩跷法，可获得满意效果。如果开始就运用斜扳法，常因患者不能完全配合而复位失败，出现加重症状，因此把握好由被动体位转为主动体位是治疗的关键。（要注意：不能强行进行牵引床牵引，不能在患者剧烈疼痛、被动体位时就运用斜扳法或腰部按压）。

4 结语

治疗急性重症腰椎间盘突出症中，针挑疗法能调气和血，通络止痛，其特长在于迅速止痛，为正骨推拿创造条件；正骨推拿四法可以矫正脊柱的内外平衡, 解除突出的椎间盘对神经根的压迫，有“骨正筋柔”之效。然而，针挑仅解决疼痛的问题，推拿整脊仅解决脊柱错位的问题, 故选择运用针挑止痛和推拿整脊相结合, 方能迅速达到治疗目的。

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