- 新型肠内引流预防低位结直肠吻合口漏的临床研究
- 作者:屠世良|发布时间:2011-03-06|浏览量:421次
直肠癌外科TME原则的确立使得术后肿瘤局部复发率显著降低,却也明显增加了低位结直肠吻合口漏的风险[1,2]。由于吻合口漏的严重后果,使国内外普遍采用预防性肠造瘘来降低风险[3]。这虽然使得吻合口漏再手术率和死亡率下降,但同时给患者带来了肠造瘘的身心痛苦和治疗周期的延长。一个偶然的启发使作者于2005年1月起采取术中在吻合口上方附加吻合环、避孕套复合装置进行新型肠内隔离引流保护低位结直肠吻合的临床研究,获得满意的临床结果。浙江省人民医院肛肠外科屠世良
一、材料与方法
以2005年1月至2007年10月在浙江省人民医院肛肠外科经腹切除的中低位直肠癌病例作为研究对象,按随机数分成2组,一组术中附加新型肠内引流(研究组),另一组术中附加回肠末端保护性造口(对照组)。围手术期处理和术中处理原则一致,随访时间至少3个月。观察吻合口漏的发生率、漏后引流量及引流时间、漏后感染程度及转归、附加手术的相关并发症以及3个月后的吻合口狭窄情况。
入组病例共151例,剔除无法切除肿瘤或不适宜结直肠吻合的病例19例,进入临床研究病例共132例,研究组62例,对照组70例。年龄37岁~81岁,平均59.7岁;男性79例,女性53例,男女比例1.49;肿瘤下极距肛缘4.0cm~10.0cm(术中测量),平均6.2cm;肿瘤大小2.5cm~10.0cm,平均5.4cm;择期手术119例,急诊手术13例。术后3个月随访率100%。
围手术期处理 术前改善贫血和低蛋白血症,改善心、肺、肝、肾功能,使术前循环参数、呼吸功能参数及肝肾功能指标均在手术允许范围;合并糖尿病者术前使用胰岛素控制空腹血糖水平6~8mmol/L;术中术后使用预防性广谱抗生素;适当的支持治疗。
术中处理 遵循无菌、无瘤操作和TME原则,使用美国强生公司的“X55”直线关闭器或“凯途”弧形切割闭合器闭合切断直肠,使用适宜规格的CDH管状吻合器进行结直肠吻合,骶前常规放置乳胶引流管1根经腹壁引出,缝合后腹膜及盆底腹膜裂隙。对照组进行回肠末端预防性外置造瘘。研究组在结直肠吻合前安装肠腔内隔离引流装置。
肠腔内隔离引流 根据结肠直径选用不同型号的美国外科公司生产的生物可降解吻合环,将消毒处理过的避孕套贮精囊去顶后套入吻合环手柄端并用1号丝线在中心杆处结扎固定。结肠断端以近10cm处用肠钳夹闭肠腔并消毒,将吻合环送入肠腔至距结肠断端5~6cm处,在浆膜外用吻合环配套的3-0可吸收荷包线将肠管结扎于吻合环中心杆,扣合吻合环,勿使肠脂垂和肠系膜组织夹入,退出手柄并将避孕套折叠于肠腔内;在结肠断端埋入管状吻合器头部,经肛插入吻合器底坐,进行结直肠吻合。吻合完成后,将避孕套口端顺势拖出肛门外并与肛缘皮肤固定。松开肠钳,完成内引流装置安装。如图1。
图1 新型肠内引流装置示意图
并发症判定 吻合口漏:骶前引流管引流液突然增多,呈明显的粪性或感染性并有较多气体排出,日引流量≥20ml,为显性吻合口漏;一天内仅有<20ml的感染性引流液和少量气体逸出,为可疑吻合口漏。严重感染:因吻合漏而导致全身炎性反应综合症存在。吻合口狭窄:吻合口膜状疤痕收缩,经简单扩张治疗缓解者为轻度狭窄;吻合口疤痕增生狭窄,需进行局部切开松解治疗者为重度狭窄。肠造瘘相关并发症:造瘘周围皮肤经常性红肿、糜烂,造瘘口狭窄,造瘘口回缩,造瘘口脱垂,造瘘口旁疝,肠造还纳时切口感染等。肠内引流相关并发症:因引流装置所导致的梗阻、肠瘘和其他不良刺激症状。
统计学处理:利用SPSS for Windows 15.0统计学软件进行统计分析,计数资料用卡方检验,计量资料用t检验,检验水准α=0.05。
二、 结果
两组病例年龄、性别、体形、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤分化、伴随疾病、手术时机、术前营养状态及吻合口与肛缘距离等因素的差异无显著性意义(见表1、表2、表3),因此两组治疗结果具有可比性。
表格 1 两组临床生理及病理因素比较(例)
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研究组 |
对照组 |
χ2 |
P |
|
例数 |
62 |
70 |
|
|
|
性别 |
男 |
38 |
41 |
|
|
|
女 |
24 |
29 |
1.402 |
0.594 |
年龄 |
≤45岁 |
15 |
19 |
|
|
|
46-60岁 |
27 |
28 |
|
|
|
>60岁 |
20 |
23 |
0.214 |
0.899 |
体形 |
消瘦 |
18 |
19 |
|
|
|
中等 |
21 |
27 |
|
|
|
肥胖 |
23 |
24 |
0.544 |
0.762 |
肿瘤下极位置 |
腹膜返折以上 |
19 |
21 |
|
|
|
腹膜返折以下 |
43 |
49 |
1.146 |
0.564 |
肿瘤大小 |
≤5CM |
37 |
41 |
|
|
|
>5CM |
25 |
29 |
0.001 |
0.970 |
肿瘤分期 |
Dukes A/B |
32 |
38 |
|
|
|
Dukes C/D |
30 |
32 |
0.020 |
0.886 |
肿瘤分化 |
高分化/中分化 |
42 |
51 |
|
|
|
低分化/未分化 |
20 |
19 |
0.050 |
0.942 |
伴随疾病 |
心血管疾病 |
12 |
16 |
0.241 |
0.623 |
|
呼吸系统疾病 |
9 |
12 |
0.170 |
0.680 |
|
慢性肝病 |
5 |
6 |
0.011 |
0.916 |
|
慢性肾病 |
2 |
2 |
0.015 |
0.922 |
|
糖尿病 |
7 |
9 |
0.076 |
0.783 |
手术时机 |
择期手术 |
55 |
64 |
|
|
|
急诊手术 |
7 |
6 |
0.274 |
0.601 |
肠道准备 |
满意 |
55 |
64 |
|
|
|
不满意 |
7 |
6 |
2.274 |
0.601 |
表格 2 两组术前血清蛋白及血红蛋白水平比较(x±s,g/L)
|
研究组 |
对照组 |
t |
P |
血清总蛋白 |
66.16±6.48 |
65.80±7.09 |
0.304 |
0.761 |
血清白蛋白 |
38.23±5.87 |
37.66±5.82 |
0.558 |
0.578 |
血红蛋白 |
130.68±16.61 |
125.91±21.56 |
1.408 |
0.161 |
表格 3 两组吻合口与肛缘的距离比较(cm)