疤痕的激光治疗

   瘢痕是人体创伤后，在伤口或创面自然愈合过程中的一种正常的、必然的生理反应，也是创伤愈合过程的必然结果。目前的治疗方法均不理想，现代激光的治疗范围在不断扩大，新型超脉冲CO2激光、铒激光、脉冲染料激光、可调脉宽倍频Nd：YAG激光以及PhotoDerm强脉冲光等在治疗一些瘢痕中取得了较好的效果，可作为瘢痕治疗辅助手段。超脉冲CO2激光结合P32同位素放射治疗在治疗增生性瘢痕及疤痕疙瘩中取得了良好效果。超脉冲CO2扫描型激光应用激光皮肤磨削术使瘢痕与周围的皮肤组织在外观上融为一体，并且瘢痕边界不明显，从而达到整容效果；对增生性瘢痕可磨至指定的深度，几乎达到“你想多平就多平”的境地，结合应用P32药物敷贴，可成功地抑制成纤维细胞的增殖，有效地防止复发。绵阳市人民医院烧伤整形科李崇进

   瘢痕的概念

    瘢痕（scar）又称疤痕，是人体创伤修复过程中的一种自然产物。创伤修复有两种类型，一种类型是皮肤的表浅伤口，仅仅影响表皮，由毛囊、皮脂腺的上皮细胞增生起始，通过简单的上皮形成面愈合，修复后均能达到结构和功能的完全恢复；另一种类型是深达真皮和皮下组织的创伤，机体再生修复的机制被启动，以结缔组织的再生与沉积来替代被损伤的组织，恢复组织的连续性和完整性。这种再生与修复的结缔组织就是瘢痕。 瘢痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能、失去正常组织活力的不健全的组织。对于伤前组织来说，总是一种不完善的替换。瘢痕不仅破坏了体表美，还可妨碍相关组织或器官的生理功能，甚至导致畸形。瘢痕对人体的影响有如下几个方面：①影响外观。表现为局部组织增厚，有色泽变化，或色素沉着、色素脱失。瘢痕表面不平滑组织无正常张力。②感觉异常，瘢痕局部常有痒、痛感，可达到难以忍受的程度。③在长期营养不良或经常受牵拉的部位，局部破溃后形成慢性溃疡，慢性溃疡的长期存在有癌变的可能。④瘢痕本身或瘢痕挛缩对周围组织的牵拉常导致功能障碍。 由于创伤及受伤组织、遗传因素和愈合生理病理状态不同，所形成的瘢痕也不尽相同。部分患者受创伤后，在愈合过程中常常会出现受伤组织异常增生，形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。这些异常的瘢痕甚至有活动功能障碍，处理起来也非常困难。迄今为止还没有一种药物或技术能够成功地确保增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的预防和治疗。尽管近几年来，在组织细胞以及分子水平上对瘢痕进行了研究，并已取得一些突破性成果，但在形成机制上仍有许多未明了的问题，治疗上仍处于探索中。

  瘢痕的分类和临床特点

    从病理学上讲，瘢痕只分为正常瘢痕（normal scar）和病理性瘢痕（abnormal scar）两大类。病理性瘢痕其本质是真皮纤维化疾病中的一类，是创伤修复过程中包括I、III型胶原在内的细胞外基质成分在组织中过度沉积、且难以被机体吸收或重塑的病理状态。病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕（hypertrophic scar）和瘢痕疙瘩（keloid）两类。 从临床角度，为便于描述和治疗方法的选择，可以按以下分类： 1.表浅性瘢痕 表浅性瘢痕（superficial sacr），也称扁平瘢痕。是因皮肤受轻微擦伤，或由于浅II度烧伤，或由于皮肤受表浅的感染后所形成，一般仅累及表皮及真皮浅层。愈合好，瘢痕增生程度小。虽然外观稍粗糙，有时有色素改变，但局部平而软，一般不至影响外观与功能，不须特殊处理。 2.凹陷性瘢痕 瘢痕表面明显低于周围正常皮肤，呈现凹陷畸形者，称为凹陷性瘢痕（depressed scar）。凹陷性瘢痕通常见于患痤疮、水痘、带状疱疹、天花等皮肤炎症消退后；也可由皮肤、皮下组织或深部组织创伤愈合所致，可合并皮下组织、肌肉、骨骼等的缺损。 3.增生性瘢痕 皮肤创伤愈合后，瘢痕仍继续增殖，即可发展成增生性瘢痕（hyperplastic sacr，简称HS），又称肥大性瘢痕，通常出现在创伤或手术后的第1个月，可发生在体表任何部位，但胸骨前、上背部、三角肌部位的皮肤特别易于发病。表现为淡红色或红色，有毛细血管扩张，坚硬，边缘隆起，并局限在创伤边缘经内。局部有可痒痛感。经6个月至1-2年或更长时间后，充血减退，毛细血管减少，瘢痕趋于柔软，有些最终可以平复，色泽转淡，痒痛症状减轻或消失。 组织病理可见瘢痕表面上皮萎缩，瘢痕内大量结缔组织增生，毛细血管扩张，炎性细胞和成纤维细胞增多。产生上述表现的原因可能与在创面修复的重整期间胶原合成过度和胶原分解有限相关。 4.瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩（keloid，简称K）是以具有强大生命力为特点的瘢痕，因常出现向四周健全的皮肤呈蟹足样浸润的形象，故又名蟹足肿。瘢痕疙瘩表现为红色或暗红色、高起、坚硬的结节状。与增生性瘢痕不同的是瘢痕疙瘩生长超过原始创伤的边界，在组织学上和临床上，倾向于向周围正常皮肤侵袭性生长，创面修复的增殖期延长，因此瘢痕疙瘩被称为是不典型肿瘤。很少见自行回缩，搔抓后易破溃而继发感染，甚至形成经久不愈的溃疡。虽然瘢痕疙瘩也发生在体表任何部位，但最常见于耳垂、肩、胸、上背和项部。瘢痕疙瘩与身体素质的关系比其他任何一种瘢痕组织更为密切，在特殊人群中有较高的发病率，存在遗传倾向，深色皮肤的人发病率较高。瘢痕疙瘩的发生与创伤、烧伤或未引起注意的极其轻微的损伤、炎症、异物刺激、局部张力过大等有关。 组织病理有典型的粗的透明的胶原束，排列成密集的漩涡状或结节状。然而这些特征性改变不总能看到。 5.萎缩性瘢痕 萎缩性瘢痕（atrophic scar）是临床上较难处理的一种瘢痕，通常是指那些质地硬、血供差、色素少，与深部组织粘连、不耐磨、易受损伤且又易形成经久不愈的瘢痕溃疡的一类瘢痕组织，故又称不稳定的瘢痕。瘢痕长期受炎症刺激，晚期可导致恶变。萎缩性瘢痕常发生在组织量少、血供差的部位如头皮、胫前和足跟部等发生外伤或烧伤后。 6.挛缩性瘢痕 挛缩性瘢痕（atrophic scar）主要发生于自行愈合的较大皮肤缺损创面，如深度烧伤创面未行植皮而任其自行愈合者。这种创面愈合过程中形成的肉芽组织以及由此形成的纤维结缔组织，产生向心性收缩，使创面周围的皮肤被牵拉，向瘢痕中心移动，若瘢痕四周皮肤较松弛，则能对抗瘢痕的牵拉，不致影响功能和外形；若瘢痕的四同皮肤不能对抗瘢痕的牵拉，则会造成器官的位移，外观畸形和功能障碍。形成异常的组织收缩------瘢痕挛缩。挛缩性瘢痕常发生于脸部、唇部、鼻翼、耳垂部、颈胸部、颈颏部、四肢关节等。长期瘢痕挛缩可引起神经、血管、肌腱缩短或弓弦状位移、骨关节变形及脱位等继发性病变。瘢痕挛缩若发生在幼年或青少年患者，又未及时给予治疗，可阻碍其正常发育，导致严重畸形。 7.桥状瘢痕 桥状瘢痕（bridged scar）多见于创口化脓感染及聚合性痤疮愈合后，创面肉芽组织下有潜行空腔，上皮细胞爬行进入空腔及肉芽组织表面，使瘢痕如桥状跨过愈合的空腔并连于两端的皮肤，使瘢痕呈桥状，如果瘢痕只连于愈合空腔的一端，则成皮赘状。这些瘢痕多见于睑、颞、颈前等皮肤松弛的部位，一般为多发。瘢痕虽然短小，也少伴有功能障碍，但因凹凸不平，有损外观，且其基底部难以清洗干净，易引起局部感染。 8.蹼状瘢痕 瘢痕形似鸭蹼，呈皱襞状，故称蹼状瘢痕（webbed scar）。这类瘢痕一般见于关节屈侧，偶见于管腔在体表的开口部位，蹼状瘢痕的生成是因为垂直跨越关节屈面的窄长条创面，或纵形直线切口和沿管腔开口游离缘的线状创口愈合后，瘢痕两端向中央收缩所致。烧伤是蹼状瘢痕形成的最常见的原因，偶可因皮肤的切割裂伤或手术切口的位置不当而发生。大型蹼状瘢痕多见于腋窝、颈前、会阴、和?窝；小型蹼状瘢痕多见于内外眦角、鼻唇沟、嘴角、指蹼、尿道口处。关节部位的蹼状瘢痕，使关节屈曲挛缩，继而脱位变形，功能严重障碍；管腔口的蹼状瘢痕可造成管口狭窄，通路受阻；内外眦角、鼻唇沟、嘴角的蹼状瘢痕影响外观与功能。 9.瘢痕癌 瘢痕组织可发生恶性变成瘢痕癌，法国外科医师Marjoolin于1928年首先提出由烧伤所致瘢痕形成溃疡后发生癌变的报道，故常称此种溃疡为马氏溃疡（Marjolin ulcer）。除烧伤瘢痕外，瘢痕癌也可见于下肢性性溃疡或慢性骨髓炎窦道的瘢痕组织。症状一般出现缓慢，瘢痕处出现溃疡或先为一小丘疹，奇痒或感觉过敏，以后渐增大而破溃，溃疡长期不愈可伴有疼痛、分泌物增多，伴恶臭和出血等。其边缘渐增厚、突起、有角质增生或乳头状增生，溃疡也可呈多发性。瘢痕癌多为基底细胞癌或鳞状上皮癌，活检方可确诊。由于癌细胞被基底及四周坚韧致密的瘢痕组织所包围，一般不易发生扩散转移，如一旦突到正常组织，则迅速扩散蔓延。一般经淋巴管途径转移，如发现邻近的淋巴结迅速增大，应怀疑已发生淋巴结转移。瘢痕癌经血液扩散的可能性极小。

   瘢痕的诊断和鉴别诊断

    瘢痕做出明确的诊断和分类是非常重要的，这对治疗方案和治疗时机的选择具有重要的意义。

 （一）瘢痕的确诊和分类 瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤，根据临床表现，一般不难做出诊断，诊断时应明确瘢痕的类形。瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视而遗忘，故应仔细追问病史。

 （二）瘢痕的病期 1、瘢痕的增生活动期 瘢痕多在伤口愈合后1-3个月内开始增生，并逐渐加剧，6-12个月达到高峰，以后转入成熟期。不同年龄和不同部位，其增生活动期的长短不一。颜色始为淡红，渐变为鲜红，再转为深红或紫红，瘢痕表面可见扩张的毛细血管。厚度不一，高低不平，表面粗糙。质地早期软，逐渐变为坚硬无弹性。有明显痒痛不适等。 2、瘢痕的成熟退化期 瘢痕的成熟时间由半年至数年不等，颜色由深红或紫红渐变淡，最后与周围皮肤颜色相近，瘢痕表面扩张的毛细血管消失，厚度逐渐变薄，表面变光滑，质地逐渐变软。较正常皮肤偏硬且弹性差，不适症状减轻或消失。

 （三）增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断 1、瘢痕疙瘩的临床诊断标准 （1）皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯； （2）病程超过9个月而无自发消退征象； （3）以前做过手术切除而又复发者。 符合上述的任何一条或多条都可诊断。 2、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的临别诊断 增生性瘢痕（HS）与瘢痕疙瘩（K）是病理性瘢痕的两种基本病理形式，两者均以胶原纤维在真皮大量沉积为组织学特征，有许多相似之处。过去临床上一般把增生病局限于病损区域之内者为增生性瘢痕；而超出病损区的增生状态称之为瘢痕疙瘩。即认为两者只有“量”的区别，随着研究的深入，进一步认识到两者在很多方面有“质”的不同。如瘢痕疙瘩有特殊的好发部位、有良性肿瘤性的生长趋势及切除后再发的倾向，因而可把瘢痕疙瘩归入皮肤良性肿瘤的范畴。 瘢痕疙瘩与增生性瘢痕到底有什么本质上的差异，至今还没有令人满意的答案。国内外学者在增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的区别上对两者的成纤维细胞（fibroblast，FB）进行一系列的研究表明：瘢痕疙瘩的成纤维细胞比增生性瘢痕的成纤维细胞有更强的增殖能力与活性；有更强的抗破坏能力、重新修复能力及抗胶原酶降解能力；有较低的自身凋亡发生率及较强的抗凋亡能力。因而瘢痕疙瘩表现出顽强的增殖性和持久的病程，表现出向外的扩展性和对治疗的阻抗性。 （四）瘢痕体质的概念及和瘢痕疙瘩的区别 瘢痕体质的人在人群中比例极小，其表现为伤口愈合后表面瘢痕呈持继性增大，不但影响外观，而且出现局部疼痛、红、痒，瘢痕收缩还影响功能运动。瘢痕体质者其身体任何部位损伤后，都能出现如同瘢痕疙瘩样瘢痕的无限增生，而瘢痕疙瘩却可以出现在正常人群的某些部位，或者因某些原因引起的瘢痕愈合。换句话讲，瘢痕疙瘩是瘢痕体质的一种必然表现，而出现瘢痕疙瘩的不一定属于瘢痕体质的人群。无论是瘢痕体质的人群，还是正常人群出现伤口愈合后的瘢痕疙瘩，其治疗方法大都一致。

  瘢痕的激光治疗

  尽管对伤口愈合和胶原代谢的了解不断深入，但瘢痕的根除仍然是困难的。手术切除、皮质激素注射、压迫治疗、皮肤移植、冷冻治疗和放射治疗等对瘢痕有不同程度的疗效。但大多数治疗方法疗效较差，副作用严重。随着激光技术的发展，已有多种激光用于瘢痕的治疗，最初报道有普通CO2激光、Ar+激光、Nd：YAG激光治疗瘢痕。由于CO2激光和Ar+激光不能抑制瘢痕的增生和防止复发，临床疗效不能肯定，现多不用；Nd：YAG激光的热损伤太大，现应用也较少。目前应用瘢痕治疗的常用激光有脉冲染料激光、可调脉宽倍频Nd：YAG激光、PhotoDerm强光以及超脉冲CO2激光等。临床上已取得了良好的疗效。 1.Nd：YAG激光 Nd：YAG激光的作用机制为抑制胶原合成。一些学者临床观察发现，Nd：YAG激光在无明显热作用时，就能消除瘢痕疙瘩，而Ar+激光、CO2激光等由无此效应。Nd：YAG激光照射皮肤，皮肤胶原含量在伤后60d仍明显低于正常，说明Nd：YAG激光能抑制皮肤胶原合成。有研究表明，Nd：YAG激光能选择性抑制瘢痕成纤维细胞胶原合成和I型前胶原基因表达。 1984年Abergel等采用Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩2例，3年后随访发现患者瘢痕变薄、变软、体积减小、颜色恢复正常。1988年Sherman等报道了20例瘢痕疙瘩患者的Nd：YAG激光的临床效果。其治疗条件是以连续Nd：YAG 1064nm激光，输出功率20-70W，照射持续时间0.2-0.3s，距离0.5-1cm，以瘢痕疙瘩局部颜色变白为准，每个病人治疗1-4次，平均2次，随访17例，结果痊愈2例，明显消退6例，部分消退8例，无变化1例。 2.超脉冲 CO2激光 【作用机制】新型高能超脉冲CO2激光不同于以往的普通CO2激光，它采用高峰值短脉冲技术，能使激光在整个短脉冲期保持高峰值能量，可在瞬间准确地气化瘢痕组织，且其作用于瘢痕组织的时间短于向周围组织的热弛豫时间，因此可最大限度地减少组织热损伤。术后炎症反应轻、恢复快、色素沉着并发症少。配合电脑图形发生器（CPG）进行扫描磨削操作更精确、快捷，病人痛苦小、疗效好。超脉冲CO2激光对真皮的热作用还能引起真皮胶原收缩、再生和重塑。结合使用P32同位素放射治疗在在创伤愈合的炎症期、增生期和重塑期中每隔一段时间敷贴一次，可成功地抑制成纤维细胞的增殖，有效地防止复发。 【适应症】①面部患水痘、痤疮后遗留的凹陷性瘢痕；②影响美观的表浅性瘢痕；③无功能障碍的成熟期增生性瘢痕；④桥状瘢痕；⑤增生活动期的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩须结合放射治疗。 【禁忌证】①增生活动期的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩；②伴有功能障碍的瘢痕须手术治疗；③部分蹼状瘢痕；④局部有感染病者，青春期或面部痤疮反复发作而未达到稳定的患者；⑤近期正在接受放射治疗、皮质激素注射治疗以及口服维A酸等，应间隔一段时间再治疗；⑥肝肾功能异常、血糖明显升高；⑦瘢痕体质；⑧有明显色素代谢紊乱者，如内分泌失调、艾迪生病、进展期白癜风等；⑨精神异常、对治疗抱有不切实际的幻想者。 【治疗方法】可参照激光磨削除皱。术前常规进行血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖等化验，以及胸透、心电图等检查。麻醉可采用EMLA表面麻醉剂，必要时可采用局部浸润麻醉及神经阻滞麻醉。儿童可采用基础麻醉或全麻。 1.凹陷性瘢痕 先磨平凹陷性瘢痕边缘高起于正常皮肤的“坎”再做整体性磨削。待新生上以修复后，原有的“深坑”会变成“浅坑”使皮肤从整体上看比较平整光滑而达到治疗目的。外观仍不满意者可于半年后再次行磨削术。 2.小的桥状瘢痕可将皮桥挑起，用激光切断皮肤及两端的基底部，再将基底部磨削气化平整。对于较大的桥状瘢痕，可先切断皮桥及两端的基底部，再将基底部，再将基底部磨削气化平整。对于较大的桥状瘢痕，可先切断皮桥一端的基底部，掀起皮桥将桥下的瘢痕磨削清除，再将基底部磨削平整，然后将桥面的皮肤组织贴回创面处，加压包扎。 3.成熟的增生性瘢痕 用激光磨削平整即可。对于隆起明显的增生性瘢痕，可先用连续波将瘢痕组织从基底平面切割下，然后再磨削平整。 4. 增生活动期的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩 行激光磨削后，一旦创面愈合须立即采用皮质激素注射、放射治疗或用脉冲染料激光、可调脉宽倍频Nd：YAG激光、PhotoDerm强光等进行治疗，否则易造成瘢痕复发甚至范围扩大。 苑凯华等应用超脉冲CO2激光磨削治疗面部痤疮后凹陷性瘢痕98例，总有效率达100%，色素沉着率仅16.7%。 【术后处理】 1、瘢痕磨削术之后，用碘伏清洗创面 2、术后涂药 （1）瘢痕疙瘩：手术一周内，涂消炎一类的药物，如：奥洛（夫西地酸乳膏）、积雪苷霜软膏，手术一周后，涂抗疤药物，如：康瑞宝。 （2）普通瘢痕：手术后，主要涂消炎、促进伤口愈合的药物，如：奥洛（夫西地酸乳膏）、积雪苷霜软膏。 3、换药的次数和频率瘢痕术后一周内换药为每天一次，一周后，换药频率为隔天一次。 4、术后异常处理（1）瘢痕再生：如发现瘢痕术后创面有新生肉牙生长，立即用3%高渗盐水湿敷，持续至肉牙消失为止。（2）分泌物过多：瘢痕术后创面有黄色分泌物，这种情况为正常现象，用杀菌消毒水清洗创面即可 5、怎样加速瘢痕术后创面的恢复持续一个疗程的He-Ne激光照射。He-Ne激光照射一疗程为10天。 【副作用】 1.红斑 是伤口愈合过程中必然出现的，红斑消退所需的时间一般持续数周； 2.感染 感染的发生率较低，多与术中无菌操作不严、术后护理不当及患者的抵抗力低有关； 3.色素沉着和色素减退 色素沉着程度与肤色的深浅成正比，出现色素沉着一般需要2-6个月才消退，个别可达6-12个月。色素减退非常少见； 4. 瘢痕增生 是瘢痕磨削术后重要的并发症。配合同位素P32敷贴可解决此问题。 瘢痕的治疗联合同位素P32放射疗法可成功地抑制成纤维细胞的增殖，有效地防止复发。