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- 作者:杨毅|发布时间:2009-01-12|浏览量:1193次
邹天宁 杨毅 唐一吟 李娅
( 云南省肿瘤医院 650118 )
摘要 PET作为一种新的检查方法对乳腺癌原发肿瘤和腋窝淋巴结、复发、转移的定性诊断及疗效评价与预后判断都具有重要意义,本文对PET在乳腺癌诊断和治疗中的临床应用进展作一简要综述。云南省肿瘤医院放疗科杨毅
关键词: 正电子发射断层 乳腺癌 腋窝淋巴结
目前乳腺癌的诊断多依靠体检和红外线、B超、乳腺钼靶X线摄片等常规影像学诊断手段,虽然乳腺钼靶X线摄片具有较高的灵敏度,但特异性较低(一般认为低于30%),经常出现假阳性和假阴性。研究证明,正电子发射断层是利用正常组织与肿瘤组织代谢上的差异对肿瘤作出诊断,具有较高的灵敏度和特异性,对乳腺癌原发肿瘤、腋窝淋巴结、复发和转移的定性诊断及疗效判断都具有重要意义。既为治疗方案的选择提供依据又能在治疗随访中及早发现复发和转移病灶。因此,PET在乳腺癌中的应用正越来越受到学者们的关注【1】。
1 FDG-PET的成像原理 正电子发射计算机断层成像又称湮没光子断层成像(Positron Emission Tomography, PET),PET是利用回旋加速器加速电粒子(如质子、氘核)轰击靶核,通过核反应产生带正电的放射性核素如11C、13N、15O、18F(各自的半衰期为2、10、20和110分钟)合成显像剂,进入体内后定位于靶器官。在衰变过程中发射带正电荷的电子,这种正电子在组织中运行很短距离(数毫米)后与周围物质中的电子相互作用并发生湮没辐射,发射方向相反且能量相等的光子,在体外被探测器所接收并经计算机处理后显示出靶器官的断层图像并给出定量生理参数。目前的PET具有全方位5mm左右分辨率和三维全身成像的特点。FDG-PET的成像原理是能够发射正电子的F标志物?脱氧葡萄糖(18F-Fluoro-2-deoxy-glucose, FDG)被引入机体后,在组织细胞中释放出正电子,正电子湮没辐射产生方向相反能量相等(511KeV)的γ射线,在体外被探测器接收,经计算机处理即可重建出FDG在体内的代谢分布图。葡萄糖是恶性肿瘤细胞能量的主要来源,FDG能被当作葡萄糖转运到细胞内,经磷酸化作用后被滞留在细胞内,FDG利用率愈高,表明细胞代谢愈旺盛【1、2】。
2 乳腺原发肿瘤的诊断 乳腺原发肿瘤的定性是制定正确治疗方案的关键所在, Dehdashti等【3】用18FDG-PET对32例乳腺癌患者进行评价,对原发病灶诊断的灵敏度和特异性分别为88%和100%。Avril等【4】用18FDG-PET评价72例乳腺原发肿瘤患者,对原发病灶诊断的灵敏度和特异性分别为92%和97%。虽然PET对原发性乳腺癌诊断的灵敏度和特异性很高,但因其费用昂贵,尚不能作为常规定性诊断方法。对那些常规检查无法明确诊断者,可选择PET做定性诊断,尤其对不愿接受创伤性诊断的患者而言就更显得重要。
术前用FDG-PET准确地判断有无多灶性或多中心性病灶(在同一乳房不同象限和/或同一象限的不同病灶),对于是否应该施行保乳术还是根治术,以及对疗效评价和判断预后都十分重要。临床体检乳房未触及肿块,红外线、B超、乳腺钼靶X线摄片等常规影像学检查无异常,但有腋窝淋巴结转移的隐匿性乳腺癌患者,加做FDG-PET扫描就更具有诊断价值。
3 区域淋巴结转移和分期 乳腺癌区域淋巴结转移不仅影响治疗方案的选择,同时对预后的判断也极为重要。术前行FDG PET检查,准确评估乳腺癌淋巴结转移状况和精确分期,对决定下一步治疗方式极有价值。大约60%乳腺癌患者有区域淋巴结转移(腋窝、内乳区、锁骨上区),而40%患者为腋窝淋巴结转移,因此,腋窝淋巴结转移情况是乳腺癌患者最重要的预后因素。张杰等【5】报道前哨淋巴结对腋窝淋巴结状况预测的敏感性为82.4%(28/34),特异性为100%(63/63),假阴性率为17.6%(6/34),假阳性率为0,准确性为93.4%(85/91),阳性预测值为100%(28/28),阴性预测值为90.5%(57 /63)。但影响前哨淋巴结检出率的因素很多如:月经状况、示踪剂、注射方式、淋巴显像、肿块位置、病理类型和手术医师的经验等。目前文献所报道的乳癌前哨淋巴结检出率差别较大,另外术中冰冻切片病理检查对前哨淋巴结中微小转移灶的诊断仍很困难,在术后免疫组化病理检查中所发现的假阴性病例,则有可能还要施行二期腋窝淋巴结清扫术。所以,如何提高对前哨淋巴结中微小转移灶的诊断,降低假阴性率也是今后急需解决的问题。
目前,临床上主要是通过对腋窝清扫组织的病理检查获得腋窝淋巴结状况的准确评价,淋巴结清扫术又可导致上肢水肿、上肢运动障碍及臂丛神经损伤等一系列并发症,因此,要力争在术前对腋窝淋巴结做出准确的评价而使无淋巴结转移的患者免受不必要手术损伤。Utech等【6】对124例乳腺癌患者术前行患侧腋窝及胸部PET检查,并对全部患者进行腋淋巴结清扫术,将病理与术前PET扫描结果对比发现,PET诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性分别为100%和75%。Smith等【7】对确诊的50例乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况分别进行体检及18F-FDG-PET检查,并将评价的结果与细胞学或病理学检查结果进行对比,结果显示:PET诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性分别达到90%和97%,对T1期患者两者均为100%,而对T3 和T4期患者则两者分别为93%和100%,综合分析认为:PET对乳腺癌腋窝淋巴结转移分期的预测值>90%,准确率为94%,原发灶较小的患者通过PET检查基本上可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫。Crippa等【8】对72例乳腺癌患者行术前18F-FDGPET评价,诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异性和准确率分别达到85%、91%和89%,对N0患者分别为70%、92%和86%,Nla患者为85.5%、100%和95%,Nlb患者为100%、67%和87%。腋窝淋巴结阴性和阳性的SUV(标准化摄取值)中位值分别为2.9和4.6,而单用SUV值(SUV=2.9)判断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性仅分别为74%和56%,并且SUV值在淋巴结阴性组和阳性组存在重叠(2.7-7.2 和1.9-4.5)。Adler 等【9】用18FDG-PET评价50例乳腺原发肿瘤患者腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异性和准确率,三者分别为95%、66%和77%。并认为18FDG-PET阴性者不必行腋淋巴结清扫术。
FDG-PET对内乳淋巴结转移检出亦十分有效,这对于外科和放疗前评估内乳淋巴结转移情况极有意义。
4 远处转移和局部复发的评价 Petren-Mallmin等【10】对乳腺癌骨转移病变18F-FDG的代谢动力学进行动态PET分析,发现无论溶骨性还是成骨性病变,其18F-FDG的吸收都远高于正常骨组织,18F-FDG积聚较高的部位CT扫描均显示骨的病理性改变。Cook等【11】同时用99mTc-MDP骨闪烁摄影法和PET对23例乳腺癌患者进行骨转移检查,结果显示:对成骨性病变PET优于99mTc-MDP骨闪烁摄影法(P<0.05);而对溶骨性病变99mTc-MDP骨闪烁摄影法优于PET(P<0.05)。Bender等【12】对75例怀疑复发或转移的乳腺癌患者同时进行了PET扫描、CT和MRI检查,结果显示PET诊断乳腺癌复发和转移的灵敏度明显高于CT和MRI。
5 疗效评价与预后判断 肿瘤FDG摄入量既反应了肿瘤细胞的数量同时也反应出肿瘤细胞的糖代谢率。对预测肿瘤的生物行为和化疗或内分泌治疗的生物学效应有着极其重要的意义。临床实践中评价疗效主要以肿瘤的缩小程度和缓解时间为标准,但有时整个疗程结束后肿瘤也未见明显缩小,如何及时判断化疗方案的有效性,是否需要调整化疗方案仍是目前工作中一个难点。由于治疗过程中肿瘤代谢变化明显早于其形态变化,而FDG PET是基于肿瘤细胞代谢性反应来反映肿瘤的治疗变化,这给我们尽早判断疗效提供了一条有利的途径。Bassa等【13】对16例术前化疗的乳癌患者分别在化疗前和结束后行PET扫描,结果表明:化疗有效者全部在首程化疗结束后PET扫描显示FDG吸收值降低。由此可见,化疗有效者在化疗早期即表现出FDG吸收值降低,故认为PET作为早期预测乳腺癌化疗疗效的方法具有较高的灵敏度。
Oshida等【14】对70例原发性乳腺癌行治疗前PET扫描,并记录其差异吸收比(DAR),依据DAR将分为高DAR组(≥3.0)和低DAR组(<3.0),结果显示:高DAR组患者的总生存率和无瘤生存率明显低于低DAR组,多因素分析发现,DAR是乳腺癌患者无瘤生存的独立预后因素。
ER和PR状态亦是乳腺癌重要的预后指标。ER阳性乳腺癌患者,55~60%对内分泌治疗有效,而ER阴性者只有5%~10%有效。ER离体的总量定性指标对受体功能状态及内分泌治疗的反应的评估有价值,但受离体状态限制。Jonson等【15】认为PET结合雌孕激素受体配体(FES和FENP)对诊断雌孕激素受体阳性的原发性乳腺癌患者及检测肿瘤对三苯氧胺治疗的反应灵敏。
综上所述,PET对乳腺原发肿瘤、淋巴结、复发和转移的定性诊断、精确分期,寻找可疑病灶,疗效评价与预后判断都具有重要意义。但因费用较高,临床使用受到一定的限制,同时尚需增加病例数进一步研究。
参考文献
1: 冯鑫至,盛巍,申洪明,等. FDG-PET在肿瘤诊断及治疗中的应用[J],实用癌症杂志,2003;18(3):323-326.
2:徐
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