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- 直肠癌Miles术后盆腔肿块的诊疗现状
- 作者:杨毅|发布时间:2009-01-12|浏览量:1868次
杨 毅 李文亮 综述 寸英丽 李文辉 审校
( 云南省肿瘤医院 650118 )
直肠癌Miles术后部分患者可出现骶尾部或会阴区坠胀、疼痛并可呈进行性加重,少部分会阴区可扪及包块。现将其产生的原因、诊断和治疗现状综述如下:云南省肿瘤医院放疗科杨毅
1 肿块产生的原因
1.1 炎性/纤维性肿块 直肠癌Miles术后会阴部术口皮肤I期愈合较快,约为10天左右,而新生肉芽组织充填内在会阴空腔则需要4?6个月。如果炎性及坏死性分泌物不能及时充分排出体外,再加上残留缝线的刺激、切断盆腔神经的瘤样增生及纤维化,形成疤痕增生肿块,压迫、牵拉残留盆腔神经丛导致会阴区坠胀,疼痛【1、2】。值得注意的是放疗也会导致骶前间隙增宽、疤痕形成【3】。
1.2 癌性复发肿块 万?森综述文献认为【4】直肠癌Miles术后出现的盆腔肿块大约有80%?90%为癌性复发,80%的局部复发发生在术后2年内,只有6%?8%的发生在术后5年以上。影响术后复发的主要因素有原发肿瘤位置、分期、浸润程度,尤其是局部有无血管、淋巴和神经浸润,以及术式、综合治疗方案、手术医师是否经过专科培训等。一般来说分期越晚局部复发率越高,DukesA期术后局部复发率8.5%;DukesB期16.7%;DukesC期28.6%。采用术前放疗【3】可使局部复发率降低10%左右,即使复发时间上也明显后移。直肠系膜全切除术(TME术)可将局部复发率降至10%以下,最低复发率的报道为2.6%【4】。
2 诊 断
直肠癌Miles术后盆腔肿块的定性诊断目前尚缺乏特异性诊断方法,临床上主要依据基础病期、综合治疗方案、肿块产生的时间和病情进展程度、影像学、肿瘤标志物等检查资料综合分析进行诊断,而通过细胞学和病理组织学确诊的病例不多。容易造成误诊误治,影响患者的生活质量和生存率。
2.1 临床表现 临床上主要表现为骶尾部或会阴区坠胀,持续性刺痛,少部分会阴区可扪及包块。炎性/纤维性肿块一般发生在术后半年内,并且症状发展到一定程度后即保持相对稳定。癌性复发肿块大部分发生在术后0.5?2年内,而半年内很少出现癌性复发。有学者【1、2、4】认为:从理论上讲1个残留癌细胞增殖到1cm×1cm×1cm大小的肿瘤结节大约需1年左右的时间。这可说明80%的局部复发发生在术后2年内,并且症状呈进行性加重的原因。若癌肿压迫输尿管和膀胱还会出现泌尿系统症状。部分患者在会阴部术口II期愈合过程中出现复发,导致术口不愈合并可伴有大量分泌物排出甚至出血。发病时间和病情进展程度的不同可以作为判断肿块性质的一个重要参考指标。
2.2 B超 郑秀兰【5】对直肠癌Miles术后骶前肿块行彩色多普勒检查,分析肿物的血流情况并与手术切除后病理结果相比较。发现恶性肿块由于癌肿复发灶内肿瘤血管生成速度快、数量多,血流信号Ⅱ―Ⅲ级为主(81.82%)、0―Ⅰ级仅占(18.18%);而良性病灶内肿块血管生成速度慢、数量少,血流信号0―Ⅰ级为主(72.22%)、Ⅱ―Ⅲ级仅占(27.78%);两者比较差异显著(P<0.01)。血流动力学定量分析研究发现:癌肿复发灶呈低阻血流,良性病灶呈高阻血流。PSV、EDV、RI、PI等4项指标中敏感性和特异性较高的参数是PSV和RI。因此认为盆腔肿块的血流特征对判断其良恶性具有良好的鉴别诊断价值。
2.3 CT检查 CT扫描【6、8】对直肠癌Miles术后盆腔肿块的诊断敏感性几乎达100%,但在鉴别其性质方面有一定的局限性。炎性/纤维性肿块CT影像学特点:骶前条索状或扁平状对称软组织影,均匀低度强化。癌肿复发CT影像学特点:骶前圆形、类圆形或不规则软组织影,70%的病例出现中心低度环状强化,少部分均匀中度强化,可同时并发周围组织脏器受侵和盆腔淋巴结肿大。多数人认为: 增强扫描肿块呈中心低度环状强化是癌性复发的一个重要特征,并建议术后3个月时应常规行盆腔CT检查作为基础片以便随?对比,使诊断更加及时、准确。
2.4 MRI检查 赵涛【7】认为:MRI扫描在鉴别癌肿和疤痕方面比CT优越,敏感性达100%,正确检出率93%。术后纤维疤痕的MRI表现:骶前脂肪间隙存在,其前方为薄条索样结构,外形规整无结节样突出,多呈低T1WI信号及低T2WI信号。术后半年多见且长时间随访观察无明显变化。癌性复发灶的MRI表现:骶前脂肪间隙模糊或消失,骶前区肿块,边缘模糊或伴有结节样突出,非对称性进行性生长,多呈低T1WI信号及高T2WI信号。常累及周围组织器官或伴有盆腔淋巴结肿大,多见于术后0.5?2年。对不易鉴别的病例如病灶太小、边缘光滑或信号改变不明显者可行Gd-DTPA增强扫描,此时复发灶多呈不均匀强化而纤维疤痕则一般不强化,该特点有助于鉴别诊断。因此结合术后时间长短、局部形态、平扫和增强的影像学特点,MRI对大多数病例可以作出正确判断。
2.5 穿刺细胞学检查 盆腔包块应常规行穿刺细胞学检查(指检、B超和CT引导下),该方法安全、简便、经济,文献报道【4、8】其阳性率可达70%-88%。虽然癌肿中纤维疤痕组织极为丰富易出现假阴性,但仍被广泛应用于临床。有学者认为若改用切割针后能获取一条细活检组织送检可大大提高阳性率。
2.6 PET检查 正电子发射断层扫描【1、9】(Positron emission CT) 是目前核医学显像的新技术,它从分子生物学水平展示不同组织的生理、病理学特征,早期全面地揭示疾病的生物学行为。恶性肿瘤细胞是以葡萄糖的过度利用为基础而异常增殖,应用18F?FDG进行PET显像,能获得可靠的葡萄糖代谢图像。从而清晰地显示与定位葡萄糖高代谢的肿瘤病灶,借此鉴别肿瘤良恶性质,评价手术、放疗、化疗效果,区分肿瘤术后残留、复发与疤痕及放射性坏死改变。近年来PET检查在术后盆腔肿块的诊断中逐渐显示出独特的作用,较B超、CT和MRI有较高的灵敏度、特异性和准确性。部分学者认为:直肠癌Miles术后盆腔肿块PET是首选的定性诊断检查方法,但价格昂贵临床上很难广泛应用。
2.7 肿瘤标志物 CEA、CA19-9尤其是CEA对临床检测直肠癌Miles术后复发和转移具有很高的价值,复发癌患者中有50%?80%的CEA升高。无症状患者两者持续升高提示可能存在复发和转移特别是肝转移,应进一步全面检查以利于早期诊疗。同时CEA、CA19-9的降低也可以作为临床疗效的观察指标【10】。
3 治疗
由于直肠癌Miles术后盆腔肿块的定性诊断困难,治疗也较为棘手,应根据基础病期,综合治疗方案和是否由专科医师手术以及临床表现、影像学、肿瘤标志物等检查结果综合分析,尽量做到早明确诊断、早规范治疗。
3.1 手术治疗 从防止漏诊误治的角度出发,多数人【1、2、4、8】主张首选手术切除,该方法既能进一步明确诊断又可起到积极治疗的作用,同时由于直肠癌生物学特性决定其对放化疗不甚敏感,手术切除必然是其最主要的治疗方法。一般来说①位置表浅、病灶孤立、可切除者应尽量手术切除;②位置深、粘连严重、难于切除者应先行术前放疗以改善粘连增加手术切除率。适合的放疗剂量既能改善癌性粘连又能软化纤维性粘连增加手术切除机会,并根据术中冰冻结果,施行复发肿瘤的根治性切除或良性病灶的单纯切除。再视具体情况决定术后辅助治疗方案。
3.2 放射治疗 放疗主要应用于下列几种情况:⑴抑制术后纤维疤痕增生:纤维疤痕增生是一种良性增生性疾病,主要是在创伤愈合过程中胶原的形成和降解受到干扰和破坏,合成大于分解,大量胶原纤维组织堆积,导致疤痕增生周围正常组织受侵。而不稳定的胶原纤维对射线相对敏感,射线可抑制毛细血管芽的增生减少炎性介质含量,使胶原纤维代谢达到一个相对平衡的状态【11】。适当的放疗剂量(30?40GY)可以有效地抑制纤维疤痕增生和软化疤痕,使临床症状得到缓解。⑵术前放疗:对先前未行放疗术后盆腔复发患者,术前放疗剂量(40?50GY)既能使肿瘤缩小又改善周围粘连增加手术切除机会。Rodel等【12】采用术前放疗+化疗的方法治疗术后盆腔肿块周围粘连严重不宜手术的患者35例,结果28例进行了根治性切除。其中16例广泛切除病灶邻近器官;17例切缘阴性;9例镜下残留;2例明显残留。三年生存率完全切除组82%,姑息性组38%。⑶无法手术患者的根治性或姑息性放疗:直肠癌术后局部复发姑息切除疗效差,而复合切除盆腔脏器并发症多且严重影响生活质量。对先前未行放疗术后盆腔复发而不能切除患者,放疗不失为一种能被大多数患者接受的治疗方法,放疗可以明显减轻症状,适当延长生存期。直肠癌中腺癌约占98%,而且术后周围纤维疤痕增生,血供差等诸因素导致对射线敏感性降低。要达到满意的疗效必须采用多次缩野、野中野、立体定向照射、粒子植入等方法最大限度地保护周围正常组织,增加靶区剂量(70?80GY)才可能提高局部控制率【13】。Guiney【14】将135例术后复发分为根治组(50?60GY,2GY/次);高姑息组(45GY,3GY/次);低姑息组(30?45GY,5GY/次,2次/周)。结果临床症状缓解率分别为85%,81%和56%。中位生存率分别为17.9,14.8和9.1个月。近期疗效尚好但症状缓解持续时间短,超过1年以上者不足15%。
3.3 综合治疗 由于直肠癌术后局部复发仍是直肠癌死亡率高踞不下的一个原因。综合治疗是一重要手段。
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