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- 颅内血肿微创穿刺术治疗高血压性脑出血52例临床分析
- 作者:马任飞|发布时间:2010-10-05|浏览量:1482次
〖摘要〗 目的:本文报告应用颅内血肿微创穿刺术治疗高血压性脑出血52例,观察其抽吸、碎吸、液化颅内血肿的临床效果。 方法:根据多田氏公式计算出血量,CT片三维定位、确定最佳穿刺点,应用YL-1型经皮颅内血肿穿刺针穿刺清除血肿。 结果:血肿首次清除率20%~40%,平均为30%;术后1周为70%~100%。置管引流3~9天。术后7天内神经功能缺损程度改善明显。3~6个月日常生活能力I级9例、II级14例、III级16例、IV级5例,死亡8例。治愈率44.2%,轻残率30.7%,重残率9.6%,病死率15.4%。 结论:显示该项技术安全、只需局麻、操作简单、疗效显著、疗程短、费用低、有利于提高生存质量,重残率低,病死率低。对高血压脑出血具有满意的临床效果。临夏州人民医院神经内科马任飞
我科从2002年2月~2007年10月对52例患者,应用颅内血肿微创穿刺术治疗高血压性脑出血患者,疗效满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例,男36例,女16例。年龄38岁~84岁,发病至穿刺治疗时间:6~24小时15例,24~72小时28例,72小时以上9例。
1.2临床表现 入院前有高血压病史29例,入院时均有不同程度肢体偏瘫、中枢性面舌瘫。术前意识状态分级[1]神志清晰(Ⅰ级)7例;嗜睡及昏睡(Ⅱ级)25例;浅昏迷(Ⅲ级)13例;中度昏迷不伴脑疝形成(Ⅳa级)5例;中度昏迷伴脑疝形成(Ⅳb级)2例。
1.3 头颅CT检查 血肿量:根据多田氏公式计算,血肿量(mL)=π/6×长轴×短轴×层面(cm3),出血量30mL~50mL20例、51mL~80mL23例,大于80mL9例。其中基底节区23例,脑叶24例,丘脑5例;其中有破入脑室者13例。
⒉ 治疗方法
2:1 术前准备: 术前检查,术前药物,调整血压,剃头备皮,签定手术同意书,病房消毒,专用器械准备,依据CT扫描根据多田氏公式计算血肿量,确定靶点,确定针的长度。
2:2 血肿穿刺部位定位:术前依据CT扫描,根据三维坐标原理,在CT片找出血肿最大层面即靶点,根据靶点至头皮表最佳穿刺点的距离,确定针的长度,并在头皮表面用龙胆紫标记即为穿刺点,穿刺点应避开大血管、静脉窦、重要功能区。
2:3 手术操作方法:于选择穿刺点处皮肤常规消毒铺巾,局麻下用YL-1型颅内血肿穿刺针接电钻,钻透颅骨硬脑膜,去除电钻,拔除针芯,放入圆钝头塑料针芯接引流管将颅内血肿穿刺针置入血肿腔内,拧上冒盖,引流管连接注射器通过低压抽吸将液态部分抽出、完毕后再次放入塑料针芯再将针刺入血肿中心,从引流管连用注射器低压抽吸少许血肿液、制造一个工作空间;拧下冒盖,插入血肿粉碎器,用适当力度推注冲洗液(生理盐水250mL+肝素/低分子肝素1支)每次4~5ml于血肿内,待排出液基本清澈,再注入血肿液化剂(尿激酶1~2万U+肝素/低分子肝素1/2 支+生理盐水2~4ml),拔除粉碎器,拧上冒盖,接引流带夹闭引流管4h后放开引流,无菌敷料包扎,结束操作。每天从引流管冲洗并注血肿液化剂1~2次;用血肿粉碎器冲洗、注血肿液化剂1次。冲洗时要保证同时引流通畅,进出量平衡,避免人为造成颅内压增高。和侧脑室相通者引流袋抬高于穿刺点10~15cm,只用尿激酶不用肝素。术后2~3天复查CT了解穿刺针位置和残余量情况,可调整穿刺针的深度,拔穿刺针前复查CT,至血肿清除80%即可拔管,对破入脑室者拔管前夹闭24小时无颅高压症状拔管。引流袋3~4天更换一次,一般留针1周。
2:4 术前、术后的药物运用:术前可酌情采用脱水降颅压(尽量少用)、血压稳定于稍高于平时血压的水平;对清醒而烦燥不安的病人,要明确原因给予相应处理,必要时可用安定、鲁米那等镇静药物,术后停用或少用甘露醇,同时积极给予防治感染,脑细胞保护剂,预防并发症,加强支持、对症等治疗。
2:5 穿刺治疗过程中再出血的防治:①所有患者连续监测血压,对术前收缩压持续≥200mmHg,术后收缩压≥180mmHg的患者给于降压,术后收缩压控制在160mmHg左右,不宜太低;②首次抽吸量要少,一般不超过出血量的1/3;抽吸时要缓慢,不可过快降低颅内压;抽吸负压控制在<2ml;③应用肾上腺素或立止血冲冼、保留、有止血作用;④颅内压过低(如CSF过度引流)时易再出血,单靠止血药物冲冼无效,必须抬高引流管高度。⑤血肿大部分清除即可,不可过分强求全部清除血肿。
⒊ 结果及预后:
3.1 血肿清除情况 血肿首次清除率20%~30%;术后1周为70%~100%。置管引流3~9天。术后7天内神经功能缺损程度改善明显,无1例颅内及穿刺部位感染。
3.2 临床疗效评定:3~6个月日常生活能力:(采用ADL分级:ADL I级恢复正常生活,ADL II级生活自理,ADL III级生活需要他人帮助,能持杖行走,ADL IV级卧床不起,有意识,各项生活需要照料,ADL V级植物状态);日常生活能力:I级9例、II级14例、III级16例、IV级5例,死亡8例。治愈率44.2%,轻残率30.7%,重残率9.6%,病死率15.4%。ADL I~II级为治愈,ADL III级为轻残,ADL IV级和ADL V级为重残。
3.3 并发症:上呼吸道及肺部感染13例,消化道出血4例,尿道感染2例,褥疮3例,再出血5例。
3.4 住院天数:平均19天。
3.5 死亡原因: 死亡8例中,4例患者死于肺部感染等多脏器功能衰竭并发症,1 例拔除穿刺针后3天再出血(病情危重家属放弃治疗),3例再出血、脑疝、病情危重家属放弃治疗。死亡8例均为血肿破入脑室患者(4例为丘脑出血)。
4 讨论
4:1 发病机制 一般认为其发病机制与下列因素有关[2]:①高血压使脑小动脉中形成微动脉瘤。②高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成其远端脑组织缺氧、坏死,发生点状出血和脑水肿。③脑动脉的外膜和中层在结构较远其他器官的动脉为薄弱。④高血压可加重、加速或引起脑小动脉玻璃样变或纤维素样坏死,促使这种有病变的小动脉内膜破裂形成夹层动脉瘤,继而破裂出血。⑤脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血有关。
4:2 早期死亡的原因 脑出血占位效应是导致颅高压和继发脑干损伤及脑疝的直接原因,也是死亡的主要原因,脑疝形成后压迫脑干,呼吸衰竭而死亡。尽快清除血肿消除占位效应是治疗成功的关键,及时清除血肿、降低颅内压,减轻血肿对脑组织的压迫,防止脑水肿、防止脑疝形成[3~4]。
4:3 颅内血肿微创穿刺术优点 ①手术操作不受年龄和重要脏器功能限制,尤其高龄患者家属易于接受。② 只需局麻,操作迅速,30min内完成操作,即可清除部分血肿,降低颅内压,术后经血肿液化技术分次清除血肿,2~3d大部分患者能做到血肿大部清除。③不易损伤血管和脑组织,血肿粉碎器用正压原理将液化剂在血肿内立体空间进行全方位击碎、冲刷、溶解、分离引流来达到除术颅内血肿之目地;正压或等量交换排除,不会因抽吸及引流过多造成颅内局部及全脑负压而再次出血。④.易固定,密闭性好,因是一次性针钻,针孔只有3mm,无脑脊液漏;不易造成颅内感染。⑤费用较常规开颅手术低,减轻患者负担。⑥适用于绝大多数的意识状态Ⅰ~Ⅲ级的高血压颅内出血患者。
4:4 手术时机选择 虽然许多研究证明,脑出血持续时间多在20~30min之内,30min出血基本自行停止,很少持续1h以上。近年来CT的广泛应用,发现起病1小时后仍可继续出血;高血压性脑出血在6h内,有的出血尚未完全停止[5];患者咳嗽、烦躁、恐惧、紧张等使血肿扩大,一般在6~7h内病情不稳定,血压波动性大,可诱发再出血,且早期血凝块尚未溶解不易抽出[6]。再出血多发生在6h内。血肿周围的脑实质,在7~8h发生脑水肿,24~48h达到高峰,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越严重,致死、致残率越高[7] 。过去认为血肿周边脑组织的机械压迫可造成脑缺血性水肿,目前认为血肿及血浆的代谢产物导致了脑出血的继发性损伤,对脑出血凝血过程的研究发现,脑出血24h内,血块形成过程凝血酶的释放,会引起临近脑水肿,血脑屏障破坏和细胞毒作用。另外,红细胞溶解(在最初出血后3d左右达到高峰)是脑水肿形成的另一机制,这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关。因此,尽量在早期完成手术,一般不超过72h,这样可有效预防再出血,缓解脑水肿,减轻神经功能的损害[8]。为了防止再出血和防止血肿的高渗性液化膨胀效应和逐渐加重的脑水肿对脑实质的损伤,防止血肿代谢产物和毒性成分对周围脑实质的损伤,我们主张手术时间在7~48h内手术较为理想。
参 考 文 献
1. 王忠诚主编. 神经外科学[M].湖北科学技术出版社,武汉,1998:687
2. 胡长林、吕涌涛、李志超主编. 颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大大学出版社,2003.69
3. 冯国栋、周红、刘全德. 锥颅碎吸并液化引流治疗高血压脑出血32例临床观察[J].新医学,1999,1:26
4. 龚岳明、李志峰、张飞翔,等.高血压性脑出血的3种手术方式临床研究[J].临床医学研究,2002,9(9):215~216
5. 李铁山,韩仲岩. 脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册,1999,7:95-96
6. 陈绪才,孙全忠,褚玉根. 颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血50例疗效分析[J].临床神经病学杂志,2001,14(1):54
7. 朱毅、李厚泽、韩世福,等. 立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志,1995,12:216
8. 窦林森、际启东、立伟,等. 高血压脑出血血肿周围组织血-脑屏障变化的动态观察[J].中华神经科杂志,2001,10:267-268
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