类风湿关节炎的诊治

        我们在临床工作中遇到许多患者朋友将风湿性疾病仅仅理解为关节肌肉痛，认为没什么大问题，通常是自己先买点药、还有偏方什么的，不行了才到医院来，常常错过了最佳的治疗时机。其实风湿免疫病是一大组疾病，它包括弥漫性结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、血管炎等等）；脊柱关节病（强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎等）；骨关节炎及软组织疾病等百余种疾病，不仅是关节病变，而且有多器官、多系统受累，临床表现复杂，病变涉及多学科，易误诊、漏诊。患病率高、致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会和家庭的负担。对于这些需要系统治疗的疾病，去正规医院的风湿免疫科就诊，是最有保障的选择。

      类风湿关节炎（RA）是一类以对称性多关节炎为主要表现的系统性自身免疫病，患者遍及全球，发病机制迄今不明，可能是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果，其基本病理特点是滑膜炎和血管炎。RA 患病率为0.32%，可发生于任何年龄，以35-50岁的女性多见，关节症状是其最主要的临床症状，通常表现为反复四肢对称性的关节肿痛伴晨僵，如不及时治疗将出现关节畸形和功能障碍。还可以出现关节外表现：包括类风湿结节、血管炎、间质性肺病及心脏、神经系统、血液系统等多系统受损。湖南省人民医院肾内科饶慧

      RA的相关实验室检查：血常规可有轻至中度贫血，活动期患者血小板可升高；血沉和C反应蛋白常升高，并且和疾病的活动度相关；类风湿因子和抗环瓜氨酸肽(CCP)等抗体阳性，其滴度一般与疾病的活动性和严重性呈正比；关节的X线或MRI检查对RA诊断、关节病变分期、病变进展的监测均很重要。

      类风湿关节炎的治疗原则为早期治疗、联合用药、个体化治疗及功能锻炼，同时要监测和减少药物的不良反应，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提高生活质量。治疗类风湿关节炎的药物主要有非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂及中药等。每例患者一旦确诊应尽早正规治疗:可通过非甾类抗炎药缓解关节肿痛，更要及时应用慢作用抗风湿药来控制病情的发展才能防止关节畸形和功能障碍。同时，还必须为患者选择治疗效果最好又无明显不良反应的个体化治疗方案。

      非甾类抗炎药具有镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情发展，必须与慢作用抗风湿药同服，常用的有塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸钠等，使用过程中必须注意胃肠道、心血管等不良反应，避免两种以上此类药物同时服用。

      慢作用抗风湿药发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需要1-6个月，有改善和延缓病情的作用。一般受累关节超过20个、起病2年内就出现关节骨破坏、类风湿因子滴度持续很高、有关节外症状者应尽早采用慢作用抗风湿药联合治疗方案。常用的药物包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羟氯喹（HCQ）、来氟米特（LEF）等，各个慢作用抗风湿药有其不同的作用机制和不良反应，用药期间需谨慎监测，如定期复查血尿常规、肝肾功能等。

      糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作时可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg。长期使用糖皮质激素造成的依赖性会导致停药困难，并可出现骨质疏松、高血压、高血糖等许多不良反应。关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但一年内不宜超过3次。

      生物制剂有TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单抗等，近年来在国内外都在逐渐使用，大量临床结果显示，它们能够快速有效控制症状，且大多患者在使用一年后，骨破坏能被明显抑制，具有很好的抗炎和防止骨破坏的作用。临床常用的包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、阿那白滞素、利妥昔单抗等，应用时需排除活动性结核病、乙型肝炎等，长期使用警惕淋巴系统肿瘤患病率可能增加。

      中药常用的有雷公藤、正清风痛宁、帕夫林（白芍总甙）等，它们有一定的免疫调节作用，能改善临床症状。晚期RA病人可通过外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术，其指征为：严重的关节畸形影响日常生活、有神经压迫或肌腱断裂或有上述潜在危险的；另外幼年类风湿关节炎病人，最好待骨骺闭合且能较好的配合术后康复时再手术。

       在治疗、康复RA的过程中，我们患者首先需要建立起对正规治疗的信心，做一个规范就医的患者。RA是难以治愈的疾病，但绝对不是不能治疗的疾病，类风湿的病理过程是能阻止和控制的。随着现代医学的发展，人们对RA有了更多的认识，建立起早期治疗、达标治疗、与疾病共存等等科学的治疗理念和治疗规范，也发展出新的治疗药物和治疗手段，通过规范的治疗，RA患者完全可以恢复正常的工作、生活。

     RA是需要长期随诊的疾病，有时候一个安全有效的治疗方案，往往是几次调整的结果。在治疗过程中，按时复诊，不要自行改变治疗方案。大多数RA患者病情迁延，但积极、正确的治疗可使60-90%的RA患者在一年内达到病情缓解。