- 儿童支气管哮喘的防治-发表在中国医师报
- 作者:鲍一笑|发布时间:2011-08-04|浏览量:2337次
儿童支气管哮喘的防治
上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科 鲍一笑
1概述
支气管哮喘作为当今世界威胁公共健康最为常见的慢性肺部疾病,正影响着全球各个年龄层的人群,目前全球已有哮喘患者约3亿。哮喘可从婴儿期起病,并以儿童多发,2000年我国儿科哮喘协作组对全国43个城市的0~14岁儿童进行了哮喘患病情况的调查,结果显示,全国各地患病率为0.5%~3,3%,最高达5%,以此估计,我国至少有两千万以上的儿童哮喘患者,这一数字较10年前上升了64.8%,已成为严重的公共卫生问题。上海新华医院小儿内科鲍一笑
由于哮喘的病因较为复杂,个体差异较大,症状又通常以迁延不愈的咳嗽、咳痰、喘息为主,因此,相当一部分儿童哮喘患儿会被诊断为反复呼吸道感染、哮喘性支气管炎等。与此同时,由于各地区医师对哮喘这一疾病的认识不足,以及症状缓解后预防治疗的不及时、不规范,因而导致很多哮喘患儿反复发作直至成年,严重影响了哮喘患儿的身心健康。
2儿童哮喘的定义、病因
2.1定义
支气管哮喘是由多种细胞,包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴纲胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因索时,发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
2.2危险因素
特应性及遗传性是哮喘的重要危险因素,有报道显示,一个孩子如父母一方有哮喘,其有25%的机率可发生哮喘,若父母双方都有哮喘,则子女哮喘机率达50%。另外,儿童哮喘男孩比女孩多,这可能与男孩气道相对狭窄,因此增加了对各种损害所致的气道受限有关,但10岁以后这种性别差异就不明显。再者,研究显示,在不同国家生活的不同血统的儿童,其哮喘发病率是相同的,这就提示了与种族有关。
2.3致病因素
2.3.1环境因素
1) 室尘:是引发哮喘的重要诱因,主要通过人的呼吸进入气道,产生过敏反应而引起气道过敏性炎症。
尘螨:是室尘中的主要过敏原。调查发现,70%以上儿童哮喘是由尘螨引起的,80%以上的哮喘儿童和青少年对尘螨皮肤试验呈强阳性反应。幼儿期是尘螨致敏的主要时期。尘螨以人体脱落的皮屑为主要食物来源,床铺的温度、湿度、以及食物来源最适宜于屋尘螨的生长,因此床上尘土中含有较多的屋尘螨,这是尘螨过敏性哮喘容易在夜间发作的重要原因。
2) 皮毛纤维类:动物皮毛、家禽羽毛、昆虫残皮或脱屑、棉花纤维、绒毛玩具、羊毛地毯等,也容易诱发气道过敏性炎症,引起哮喘发作。这类抗原中以皮屑的抗原性最强。另外,有人发现,蟑螂也可诱发哮喘。
3) 花粉类:花粉具有明显的季节性,主要由植物的种类决定,可分为春季花粉、夏季花粉和冬季花粉。
4) 霉菌:霉菌过敏有一定的季节性,一般以6-9月份为发病的高峰期,但空气中可有常年飘散的霉菌及其代谢产物,因此霉菌致敏诱发的哮喘多呈常年性发作或常年性发作季节性加重。
5) 感染:病毒、细菌、支原体等感染可诱发哮喘,其中病毒感染是引起气道过敏性炎症而诱发哮喘发作的主要因素。细菌感染引起哮喘不如病毒重要。
6) 有害气体及异味:日常生活中有毒有害的气体和异味是很多的,烟雾是最常见的一种,尤其是吸烟最为严重。冬季门户紧闭,烟雾不宜飘散是哮喘易在冬季发作的诱因之一。
2.3.2药物因素
引起哮喘的药物有很多,常用药物如阿司匹林、心得安、消炎痛、青霉素、磺胺类药物、各种蛋白质制剂、血清制剂以及某些气雾剂等。
由药物引起的哮喘有2种类型。一种是对药物过敏,这是由于病人体质上的因素对药物产生不耐受或特应性反应;另一种是药物的反应,正常人也可以出现的药物作用,但在哮喘患者应用时,可能加重哮喘的发作。
2.3.3食物因素
由食物引起哮喘的因素很多,主要是对食物过敏所致。食物包括各种海鲜、如带鱼、海鱼、海虾、海蟹、贝壳类等;动物蛋白,如鸡蛋、牛奶、猪肉、羊肉、牛肉等;植物蛋白,如豆制品、芝麻、花生、面粉等,另外部分热带水果如猕猴桃、芒果、菠萝等也常常诱发哮喘。此外,饮食过甜或过咸亦可引发哮喘发作,甚至巧克力、冷饮、西红柿等也可诱发哮喘。食物过敏诱发的哮喘一般不是终生的,随着年龄的增长,其发病机会逐渐减少。
另外,还需注意的是,有时食物因素诱发哮喘发作并非食物本身,而是由食物中的添加剂、防腐剂等所引起的。因此建议哮喘患儿尽量避免食用过多的零食。
2.3.4运动因素
各种运动均可诱发不同程度的哮喘,尤其是在寒冷和干燥的空气中进行运动,吸入的空气越冷,诱发运动性哮喘的可能性越大。在湿度较大的地区中,运动诱发的哮喘相对较少。跑步运动比游泳更易诱发哮喘。大多数运动性哮喘患者在休息一小时左右症状便可缓解,症状也可随运动量的增加而加重。
2.3.5精神因素
哮喘为一慢性疾病,病痛的折磨、经济的负担、精力的耗费都会给家人和患者带来精神的压力,容易产生恐惧、忧郁、紧张、厌烦、生气等精神因素的影响,导致哮喘的发作或加重。例如,儿童为了达到某种目的,会强迫自己哮喘发作来要挟家长;大多数精神因素诱发的哮喘合并有其他因素。此外,家庭和社会环境的不良刺激,如家庭不和、父母离异、经济困难、不良饮食和卫生习惯、吸烟家庭、也可诱发或加重哮喘的发作。
2.3.6遗传因素
哮喘患者的亲属中,患过敏性哮喘、婴儿湿疹、过敏性鼻炎等一般群体的患病率高,在I级亲属中尤为明显。
3儿童哮喘的诊断标准
l) 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3) 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4) 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇)后15分钟第一秒用力呼气(FEV1)增加≥12%或②抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1?2周后,FEV1增加≥12%;(3)最大呼气流量(PEF) 每日变异率(连续监测1-2周)≥20%。
符合第1?4条或第4、5条者,可以诊断为哮喘。
4儿童支气管哮喘分期
临床上,将儿童支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
4.1急性发作期
哮喘患儿在急性发作前通常会有先兆症状,表现为胸闷、咳嗽,其次为鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、咽痒、眼睛痒和流泪等。其中鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等表现常被家长误以为是“感冒”而耽误了对哮喘的及时诊治。在某些情况下,如患儿白天过于顽皮、气温变化较大、气候阴湿等,应特别注意先兆期的表现,若能在先兆期就及时防治则有利于控制哮喘的发作。但一部分患儿的哮喘急性发作不一定有先兆期,而表现为哮喘的突然发作,这往往和受凉、剧烈运动或吸入某种刺激性气体或过敏原有关。
4.2慢性持续期
哮喘本身就是一种慢性疾病。慢性持续就是指在相当长的一段时间内,患儿仍有不同程度的喘息、咳嗽、气短、胸闷等症状。虽然应用平喘药物能够暂时加以控制,但缓解期比较短。特别是一些患儿,其家长平时不重视预防,用药不当,又因反复呼吸道感染,治疗不理想,就导致气道慢性炎症和气道高反应性持续存在,因此哮喘就呈慢性持续状态。
4.3临床缓解期
是指哮喘患儿症状体征消失,第一秒用力呼气容积或者呼气峰流速≥80%预计值,并维持4周以上。
表1 哮喘急性发作期分度的诊断标准
临床特点 |
轻度 |
中度 |
重度 |
危重度 |
气促 |
走路时 |
稍事活动时 |
休息时 |
|
体位 |
可平卧 |
喜坐位 |
前弓位 |
|
讲话能力 |
能成句 |
成短句 |
说单字 |
难以说话 |
精神意识 |
可能有焦虑、烦躁 |
时有焦虑、烦躁 |
焦虑、烦躁 |
嗜睡、意识模糊 |
出汗 |
无 |
轻微 |
大汗淋漓 |
|
呼吸频率* |
轻度增加 |
增加 |
明显增加 |
减缓或暂停 |
辅助呼吸肌活动及三凹征 |
通常无 |
通常有 |
通常有 |
胸腹反常运动 |
哮鸣音 |
散在,常在呼气末出现 |
响亮、弥漫 |
响亮、弥漫 |
减弱乃至消失 |
脉搏(次/min) |
<100 |
100一120 |
>120 |
减慢或不规则 |
5儿童哮喘控制程度的评估
这里,我们主要介绍儿童哮喘控制测试(C-ACT),这是评估患儿哮喘控制状况的良好工具。它不仅有利于医患双方对哮喘治疗目标达成共识,同时也有助于及时发现哮喘未控制患儿,避免低估病情。
这一测试包含7个问题,孩子4个,家长3个,适用于4-11岁哮喘患儿,每4周进行一次测试。
测试结果:
<20分 考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访。
≥20分 维持目前的治疗方案以达到完全控制,保证一定的随访频率,维持哮喘控制3个月以上,结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。
6儿童支气管哮喘的治疗
6.1治疗原则
抗变态反应性炎症的治疗应越早越好;坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1)发作期快速缓解症状:抗炎、平喘;(2)缓解期防止症状加重或反复:抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素。
6.2规范化个体化治疗
应根据患儿哮喘严重程度决定开始药物及剂量,如治疗初期选择较大剂量吸入型皮质激素时,应在2~3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适宜的有效剂量。在各级治疗中,每1~3个月审核一次治疗方案,一旦症状得到控制,应巩固至少3个月,然后降级治疗,直到确定维持哮喘控制的最小剂量。若哮喘未获控制,应升级治疗。在升级治疗前首先应检查患儿的吸药技术,是否遵循用药方案等情况,避免变应原和其他触发因素。
应根据病情、家庭经济状况以及市场供应来选择用相关药物,当病情已被控制,则可选用价廉且疗效相似的药物替代。
6.3儿童哮喘治疗常用药物
目前用于支气管哮喘的药物较多,大致可分为两大类,一类为支气管扩张剂、能解除支气管痉挛,改善通气功能,如β2受体激动剂、氨茶碱、异丙托溴铵等。另一类为抗过敏性炎症药,能消除支气管慢性炎症,降低气道高反应性,从根本上解除支气管哮喘,如糖皮质激素类药物,色甘酸钠、酮替芬等。
其他尚有免疫调节剂等,可作为哮喘辅助用药。
哮喘用药必须根据病情分别选用。有的药物可长期应用而很少有副作用,如吸入糖皮质激素、色甘酸钠、酮替芬、免疫调节剂等。有的药物易产生副作用,不宜长期应用,如全身用糖皮质激素、β2受体激动剂、氨茶碱等。
哮喘用药得当与否,对哮喘能否有效控制有密切关系,有的哮喘患者长期未能控制,主要与用药不当有关。用药必须胆大心细,灵活运用,根据病情,不断调整,同类药物不宜重复大量使用,以防副反应。
糖皮质激素类药物
糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用,临床饮用的为人工合成制剂,可分为全身性用药和局部用药两大类,是目前防治哮喘最重要的药物。用于哮喘的有下列制剂。
全身性用药
1) 氢化可的松
2) 甲基强的松龙
3) 地塞米松
4) 强的松
局部用药
1) 倍氯米松(气雾剂),如必可酮气雾剂等。
2) 布地奈德(气雾剂),如普米克气雾剂等。
β2肾上腺素能受体激动剂
β2肾上腺素能受体激动剂简称β2-激动剂,是缓解支气管痉挛的首选药物,但不能完全控制哮喘,而且过多滥用还可加重病情使预后恶化。
β2-激动剂种类很多,根据作用持续时间可分成短效、中效和长效三大类。
短效类(维持药效4-6小时)
沙丁胺醇,如舒喘乐、喘乐宁等。
中效类(维持药效6-8小时)
1) 特布他林,如博利康尼等。
2) 丙卡特罗,如美喘清等。
长效类(维持12小时,尤其适用于夜间发作者)
1) 沙美特罗,如舒利迭(同时含丙酸氟替米松)。
2) 福莫特罗,如信必可(同时含布地奈德)
茶碱类药物
茶碱类药物具有明显的支气管扩张作用,用于治疗哮喘已有近70年的历史,是目前治疗支气管哮喘最常用的药物之一。已知茶碱类药物及其衍生物很多,临床较常用的有氨茶碱,对过敏性、冷空气、组胺、阿司匹林以及运动诱发的哮喘均有较好的疗效。
非激素类抗炎药
本类药物是指非激素类抗过敏性炎症药物,具有较强的抗炎活性,而无激素副作用,适宜长时间应用,可作为支气管哮喘缓解期防治的第一线药物。目前常用的有:
1) 色甘酸钠
2) 白三烯调节剂,如顺尔宁。
抗组胺类药
抗组胺药物具有抗组胺、抗过敏、抑制气道高反应性和速发、迟发哮喘反应,还能缓解支气管痉挛。因此,新一代抗组胺药在防治哮喘的效果是肯定的。目前常用的有:
1) 氯雷他定,如开瑞坦。
2) 西替利嗪,如仙特敏。
抗胆碱类平喘药
目前常用的有:
1) 异丙扎溴铵,如爱喘乐。
2) 异丙东莨菪碱
免疫调节剂
免疫调节剂主要可增强机体免疫功能,将强抗病能力,对哮喘有一定预防效果,尤其是有免疫缺陷者。对儿童哮喘疗效较好。常用的有:
1) 转移因子
2) 胸腺肽
3) 核酪
4) 兰菌净
6.4儿童哮喘的五步治疗方案(摘自2008年修订的儿童哮喘指南)
长期控制治疗方案分为五步疗法,五步疗法并不对应于哮喘病情严重程度的四级分级。根据我国儿童哮喘防治最新指南,对于以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,根据病情严重程度分级可以选择第2步、第3步甚至第4步治疗方案。
图1 ≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案
第2级 |
第3级 |
第4级 |
第5级 |
哮喘防治教育、环境控制 |
按需使用速效β2-受体激动剂 |
一般不需要 |
按需使用速效β2-受体激动剂
|
哮喘防治 教育、环境控制 |
第1级 |
选用下列一种 低剂量吸入糖皮质激素ICS 白三烯受体拮抗剂LTRA |
选用下列一种 低剂量加吸入型低效β2受体激动剂 中高剂量ICS 低剂量ICS加LTRA |
选用下列一种 中高剂量ICS加LABA 中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱 |
选用下列一种 中高剂量ICS/LABA加LTRA和(或)缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素 中高剂量ICS/LABA加LTRA和(或)缓释茶碱,≥12岁可加抗IgE治疗 |
治疗方案案
|
非药物干预干预
|
应急药物 |
控制药物 |
降级 |
升级 |
治疗级别 |
图2 <5岁儿童哮喘的长期治疗方案
第2级 |
第3级 |
第4级 |
第5级 |
哮喘防治教育、环境控制 |
按需使用速效β2-受体激动剂 |
一般不需要 |
按需使用速效β2-受体激动剂
|
哮喘防治 教育、环境控制 |
第1级 |
选用下列一种 低剂量吸入糖皮质激素ICS 白三烯受体拮抗剂LTRA |
选用下列一种 中等剂量ICS 低剂量ICS加LTRA |
选用下列一种 中高剂量ICS加LTRA 中高剂量ICS加缓释茶碱 中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱 |
选用下列一种 高剂量ICS加LTRA与口服最小剂量的糖皮质激素 高剂量ICS联合LTRA与口服最小剂量的糖皮质激素 |
治疗方案案
|
非药物干预干预
|
应急药物 |
控制药物 |
降级 |
升级 |
治疗级别 |
6.5 药物的降级治疗
在治疗3个月后病情得到了控制,可考虑开始降级治疗。一般而言,先降低激素的用量,此后,每3月随访一次。1年后,可以考虑停药,但必须根据病情的控制水平、肺功能水平、季节等因素综合决定。从临床经验角度而言,哮喘的治疗需要3-5年甚至更长时间。
7儿童支气管哮喘如何有效预防及管理
哮喘患儿的气道常持续存在着过敏性炎症和气道高反应性,当接触到一些对健康儿童无害的轻微刺激就会激发哮喘发作,而随着哮喘的反复发作,上述病变逐步加重,最终导致气道重塑,形成不可逆的病变,贻害终身。
因此,哮喘的预防非常重要。预防措施包括非药物预防、药物预防和开展宣教活动。
7.1儿童哮喘的预防
7.1.1非药物预防
控制屋尘螨滋生
1) 使用防螨织品制成的床上用品或将床褥、枕头和棉被装入不渗透螨的封套内。
2) 每周用热清水(55~60℃)洗被褥、床单、毛毯和其他床上用品,在阳光下晒干或用烘干器烤干。
3) 不使用地毯。
4) 用塑料、皮革或简单不着色的木材制成家具,不用纤维填充的家具。
5) 用带滤网的吸尘器清除地毯上的尘螨,真空吸尘器应保存在相对密封的橱柜中,使用高效粒子空气过滤器或双层厚度的滤纸进行过滤。
6) 小儿玩的软型(布制)尤其带绒毛的玩具应摒弃或每周将玩具先冷冻再用水煮沸一次。
7) 空调注意保持清洁,用去湿器使室内相对湿度维持在50%以下。
8) 用化学除螨剂。
9) 用易洗材料的面料制成窗帘。
消灭嶂螂
定期彻底打扫房间,保持清洁,用喷雾杀虫剂消灭嶂螂。喷射杀虫剂时,确保患儿不在室内,以免吸入带有刺激性气雾剂而诱发哮喘。
清除真菌
经常打扫所有潮湿区域,去除发霉物品,降低室内湿度,室内用除湿器或空调,保持相对湿度在50%以下。
不养宠物
不养猫狗宠物,但若患儿异常酷爱不愿割舍则宠物不能留在卧室内,应每周洗澡。
控制室内空气污染
最重要的措施是避免被动或禁止主动吸烟,患儿双亲应戒烟。厨房内应装排油烟机,经常维修燃烧设备,不用木材烧火,煤炉应远离卧室。
避免与室外变应原及污染物接触
1) 当花粉和真菌孢子在空气中飘扬的季节尽量少开门窗,呆在室内,有条件者用空调或空气过滤器,以减少变应原的吸入。
2) 在空气污染严重的区域,患儿应减少在寒冷、干燥时期做户外活动。
3) 减少或避免与灰尘、浓烟和油漆接触。
4) 避免与呼吸道感染患者接触。
5) 尽可能在洁净的室内生活,外出前先吸短效支气管舒张剂以预防哮喘发作。
6) 若环境中污染空气持续存在或时有加重则需暂时离开。
适当参加体育活动
患儿在哮喘缓解期可进行一定的体力活动,于剧烈运动前先使用药物防止哮喘发作,但应尽可能减少在冷而干燥环境下参加剧烈的体育活动,尤其竞争性比赛。鼓励患儿在夏季中午的阳光下游泳,时间以30~60分钟为度,循序渐进,量力而行,不宜参加比赛,尽量选择室外游泳池。
心理教育
鼓励患儿及其家长参加“哮喘之家”和“哮喘俱乐部”等活动,使其了解和掌握哮喘发病的基本知识、合理防治哮喘的方法。遇到哮喘发作,泰然处理,避免惊慌失措。
预防食物过敏
提倡母乳喂养。患儿不吃花生和坚果,也不吃用亚硫酸盐类作防腐剂的食物,少吃或不吃用黄色染料处理的食物和冷饮。如果对以前没吃过的食物怀疑其过敏,应予避免。如果怀疑牛奶过敏可将煮沸时间延长。若确诊为牛奶过敏可给予低敏配方奶粉或游离氨基酸配方奶。对可疑过敏食物,可先回避两周,若症状未见改善则不能归咎于该食物,可能存在其他因素,明确过敏食物后采用回避方法来预防。
禁用某些致敏药物
如果患儿服用某些药物可导致哮喘发作,应避免使用此类药物,一般包括口服阿司匹林或β受体阻滞剂或非甾体抗炎药、滴眼用的β受体阻滞剂等。放射性显影剂能诱发支气管平滑肌痉挛,对敏感患者可事先口服皮质激素和H1受体拮抗剂。
保护性预防
患儿应生活规律,避免剧烈活动和过度疲劳,不去或少去公共场所,预防呼吸道感染,清除病灶,慎防淋雨受寒,注意气温变化,随时增减衣服,寒冷季节选穿高领衫,用鼻呼吸。避免被动吸烟,吸烟者戒烟。减少或避免接触香水或(和)家用电器。
7.1.2药物性预防
哮喘的预防用药,首选吸入皮质激素,它是预防哮喘药中最有效的药物,除吸入皮质激素外,色甘酸钠和奈多罗米也常用;其次为第二代组胺H1受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂及其受体拮抗剂。
炎性细胞膜稳定剂
包括色甘酸钠、奈多罗米等,推荐与吸入皮质激素合用,症状控制后逐渐减少甚至停用吸入皮质激素而用一种药物来维持治疗。
抗组胺药
主要指第二代抗组胺药,包括西替利嗪(仙特敏)、氯雷他定(开瑞坦)、酮替芬等,若与吸入皮质激素合用可减少哮喘发作。
抗白三烯药物
孟鲁司特(顺尔宁):2~5岁服咀嚼片1片(4mg);6~14岁服咀嚼片1片(5mg);15岁以上者服普通片1片(1Omg);均为每天1次,睡前服。
IgE抗体拮抗剂
包括血小板活化因子(PAF)拮抗剂、 腺苷受体拮抗剂、血栓烷受体拮抗剂、细胞因子拮抗剂等,目前国内不作为常规使用。
防治呼吸道感染药物
呼吸道感染与小儿哮喘发作的关系甚为密切,尤其病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体感染是诱发或加重哮喘发作的重要因素之一,因此防治呼吸道感染已成为减少和阻止哮喘发作的重要措施。
提高(调节)机体免疫功能药物
包括卡介菌多糖核酸、乳清口服液、转移因子、胸腺肽、哮喘菌苗(气管炎菌苗)、胎盘脂多糖、核酸酪素(简称核酪)、黄芪、灭活卡介苗,过期麻疹疫苗和多种免疫调节剂等。
针对不同病原采用抗微生物制剂
(1)抗病毒治疗药物:包括干扰素、利巴韦林、双黄连等。(2)抗肺炎支原体及衣原体药物:包括琥乙红霉素又名利君沙、罗红霉素、阿奇霉素等。(3)抗生素:若哮喘确由细菌感染(如细菌性鼻旁窦支气管炎)、肺炎支原体或肺炎衣原体感染引起者或伴有细菌感染,则应及时选用有效抗生素。
7.1.3哮喘的免疫疗法
免疫疗法主要分特异性和非特异性两种。
特异性免疫(脱敏)疗法
特异性免疫疗法是在确定引起患儿发生过敏性反应的过敏原后,将过敏原配置成各种不同浓度的浸液(疫苗)给予患儿反复注射,剂量由小到大,浓度由淡到浓,使患儿对这类过敏物质的耐受力增高,经此治疗后,当患儿再次接触这类过敏原时不再发生过敏反应,即使发生,其程度较治疗前减轻。目前普遍认为只有脱敏疗法才能持续有效且可减少平喘药物的使用,它既是一种病因治疗,又兼有预防作用,是唯一可以改变过敏性疾病的自然病程的方法。当患儿无法避免过敏原又缺乏适当的治疗药物,或治疗后哮喘症状不能控制时可考虑使用。我国常用的变应原为尘螨、花粉。
当前我国卫生部仅批准德国和丹麦生产的变应原浸液(疫苗)作特异性免疫疗法之用。上海交通大学医学院附属新华医院自2006年采用丹麦的疫苗作哮喘患儿特异性免疫疗法共100余例近期疗效佳,未见明显不良反应。
非特异性免疫疗法
包括免疫增强剂、免疫调节剂、免疫抑制剂。
免疫增强剂有卡介苗多糖核酸、胸腺肽、气管炎菌苗、黄芪和组胺球蛋白等,应用较多,可提高患儿免疫力以减少或预防呼吸道病毒或细菌感染,减少气道损伤,从而降低气道高反应性。
免疫调节剂有转移因子、麻疹疫苗和核酸酪素等。
免疫抑制剂有环孢素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷、羟基氯喹和秋水仙碱等,不良反应较多且较严重,主要用于皮质激素依赖者(小儿罕见)。
7.2儿童哮喘需要严格管理和广泛宣教
小儿哮喘病程较长,且易复发,为此如何对哮喘患儿及其家长进行管理和宣教是防治哮喘的重要的一环。
7.2.1具体要求
1) 寻找并了解每个患儿的诱发因素,尽可能避免并控制这些诱发因素。
2) 家长能了解哮喘的基本知识、基本特点和发展规律。
3) 自我监测:学会应用峰速仪测量呼气峰流速值来预计哮喘病情的变化,结合自我表现,记好日记。能识别哮喘加重的症状,并采取相应的措施。
4) 熟悉常用平喘药物的作用及其不良反应,正确掌握剂量及吸入疗法的应用技术。
5) 与经管医师密切配合,共同制定长期防治规划,持之以恒进行规范治疗,哮喘可以得到完全控制,力争“根治”。
6) 有计划,有步骤,循序渐进,量力而行,逐步加强体育锻练,增强体质,积极预防
7) 呼吸道感染。
7.2.2措施
教育和宣教的形式包括定期举办科普学术讲座、假期学习班、哮喘咨询、哮喘之家和夏令营活动等,这些都是行之多年的有效措施,现还可通过电子网络进行宣教。通过这些措施,哮喘患儿家长获得更多的哮喘知识,提高治疗依从性。依从性是提高治疗效果的关键。