- 原发性肝癌合并肝动-门脉瘘介入封堵治疗临床疗效研究
- 作者:诸葛宇征|发布时间:2012-09-10|浏览量:1128次
诸葛宇征 张建武 陈洪* 李卫东* 赵钢** 朱磊**
南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 南京 210008
【摘要】 目的 探讨合并肝动-门脉瘘的晚期肝癌患者行肝动-门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。方法 56例经造影证实合并有肝动-门脉瘘的晚期肝癌患者, 其中48例行肝动-门脉瘘介入封堵治疗,回顾分析治疗前后患者肝动脉造影、腹胀、腹水、24小时尿量和血浆生化指标改变。结果 (1)肝动脉主要分支形成的动-门脉瘘均可经介入治疗得到有效封堵(2)治疗后患者腹胀明显缓解(x2=13.59, P<0.01),24小时排尿量显著增加(t=13.57, P<0.01),腹水明显减少,生存质量获得改善。(3)介入封堵治疗可有效延长晚期肝癌患者的生存期。(4)介入封堵肝动-门脉瘘的治疗效果与其有效降低门静脉压力有关。结论 介入栓塞封堵治疗是对有肝动-门脉瘘形成,且合并大量腹水的晚期肝癌患者的一种有效姑息治疗方法。南京市鼓楼医院消化内科诸葛宇征
【关键词】肝癌; 腹水; 肝动-门脉瘘;介入治疗; 栓塞
*:东南大学医学院附属中大医院消化科
**:大连医科大学附属第一医院消化科
Clinical efficacy of Interventional therapy in patients with primary liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula. ZHUGE Yu-zheng, ZHANG Jian-wu, CHEN Hong*, LI Wei-dong*, ZHAO Gang**, ZHU Lei**.Department of gastroenterology, Gulou Hospital, School of Medicine, Nanjing University,Nanjing 210008, China
E-mail: yuzheng9111963@yahoo.com.cn
【Abstract】 Objectives to investigate the clinical efficacy of interventional obstractive therapy for patients with liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula. Methods 48 of 56 patients with liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula confirmed by angiography were applied with interventional obstractive therapy, and the manifestations of angiography, abdominal distention, ascites, urine output in 24 hours were retrospectively analyzed as well. Results (1):The artery-portal vein fistula connected with the main branches of hepatic artery could be embolized effectively by interventional method. (2) Compared to patients before treatment, abdominal distention alleviated remarkablely(x2=13.59, P<0.01),the amount of ascites decreased , urine discharge in 24 hours increased significantly(t=13.57, P<0.01) and life quality improved as well. (3) The lifespan of patients prolonged effectively after embolization.(4) The effects of interventional embolization were associated with its effect of decreasing portal hypertention. Conclusion interventional embolization is an effectively palliative therapy for patients with liver cancer complicated with severe ascites and intrahepatic artery-portal vein fistula.
【Keywords】 Liver cancer; ascites; intrahepatic artery-portal vein fistula,interventional therapy; embolization
晚期肝癌患者常并发明显腹胀和大量腹水,通常多采用药物治疗, 但多数患者效果较差。晚期肝癌患者发生腹水的原因复杂,除了与失代偿期肝硬化等基础病因素有关外, 肝癌所致的肝内动-门脉瘘形成也是腹水形成或加重的因素之一[1]。本文回顾分析了作者于1999年3月-2006年1月, 共56例经肝动脉造影诊断肝癌合并肝动-门脉瘘患者中,48例行肝动?门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。
材料与方法
一、 病人情况
48名晚期肝癌患者,男38例,女10例,平均年龄54岁,均经数字减影血管造影明确诊断,其中17例造影前经增强CT或 MRI检查提示存在肝内动-门脉瘘。33例经B超证实有中等或大量腹水。患者入院时的主要症状如表1:
表1 48名晚期肝癌患者入院时的主要症状
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症状 发生率(%)
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腹胀 72.95 (35/48)
纳差 66.67 (32/48)
肝区疼痛 50.00 (24/48)
发热 20.83 (10/48)
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病人入院后常规保肝治疗, 有腹水的患者常规限盐、限水,血浆白蛋白浓度低于25g/L的患者, 间断输注白蛋白或血浆, 有腹水的患者行介入治疗前、后每日记录24小时尿量。
二、 血管造影和介入治疗
患者常规行股动脉穿刺,经肝总动脉行全肝造影。在明确诊断和肝癌组织血供特点之后,均于肝固有动脉行常规区域化疗。 当肝动-门脉瘘的形成部位不超过肝动脉血管三级分支水平时,则对瘘口或与瘘口相交通的主要肝动脉分支,以相应规格的弹簧钢圈 (Cook, USA) 进行栓塞封堵。 对瘘口发生在肝动脉三级分支以下的患者不采取封堵治疗。行封堵治疗的患者在封堵后5分钟,再次在相同条件下行经肝总动脉全肝造影。
三、 临床观察指标和实验室检查
介入治疗前后密切观察患者腹胀、腹痛,记录24小时液体出入量,实验室采用贝克曼CX9型自动生化分析仪常规检查患者血清谷丙转氨酶、白蛋白和总胆红素。
四、 统计方法
数据结果以x±s表示,两组间均数采用t检验,百分率的比较采用x2检验。以P<0.05代表有显著性差异。
结果
一、 肝动-门脉瘘封堵治疗前后的血管造影表现
48例患者行肝动脉-门静脉瘘封堵之前的肝动脉造影表现如下:肝左动脉-门静脉瘘患者17例(35.42%), 肝右动脉-门静脉瘘31例 (64.58%), 门静脉血流方向正常的36例(75.00%), 门静脉呈反向血流12例 (25.00%).,在肝动脉注入造影剂后2-4秒,门静脉均显影。 48例瘘口均发生在肝动脉三级分支水平以上,故全部采取封堵治疗。 封堵治疗后再次造影,23例患者门静脉完全不显影,25例门静脉显影不同程度的延迟。
二、 病人主要临床症状和24小时尿量的变化
治疗后10-30天随诊观察,18例患者腹胀明显缓解,6例有一定程度的缓解,总有效率68.57%(24/35), 仍有腹胀感17例, 占总患者数的35.42% (17/48),较治疗前有明显差异(x2=13.59, P<0.01)。 同时, 患者进食和其他方面生活质量有所改善。 4例肝区疼痛明显缓解, 6例有一定程度缓解, 有效率41.67% (10/24).。33例腹水患者介入治疗前24小时平均排尿量为900±230ml, 术后第6天为1600±180ml, 提示在药物治疗不变的情况下, 封堵治疗后的患者尿量明显增加(t=13.57, P<0.01)。大部分患者体力明显改善,食欲增加, 3例患者术前癌性发热完全缓解。
三、 表2示术前和术后10-30天,患者肝功能的变化。
表2:肝动-门静脉瘘封堵术前、术后肝功能检查
| 术前 | 术后 |
谷丙转氨酶 | 86.23±11.46 | 110±45(mmol/l)* |
白蛋白 | 29.43±2.56 | 30.12±2.34(g/l)** |
总胆红素 | 46.42±12.36 | 35.23±7.14(µmol/l)* |
*: P<0.01, **: P>0.05
四、 预后
本组患者已有32人死亡,平均存活时间9.43±4.26个月。
讨论
56例经肝总动脉造影确诊合并肝动-门脉瘘的肝癌患者中,对48例肝动-门脉瘘发生在肝动脉主要分支的患者,均实行了介入封堵治疗。另有8例患者(14.29%, 8/56)因肝动-门脉瘘发生在肝动脉三级分支以下,无法进行有效超选择栓塞封堵治疗,故未纳入本组病例分析。
晚期肝癌患者常合并中等或大量腹水,药物治疗效果欠佳。传统观点认为此类患者不宜接受肝动脉化疗栓塞治疗[2,3]。本组48例患者中,33例(68.75%)有中到大量的腹水, 经区域化疗和封堵治疗后,21例(63.64%,21/33)腹水明显减少。24例患者腹胀缓解或消失,治疗30天后患者腹胀发生率较治疗前明显降低。术后第6天,有腹水的患者24小时排尿量显著增加。部分患者肝区疼痛、发热等临床症状也得到改善。这一结果提示,对晚期肝癌合并中等或大量腹水患者,如同时存在肝动-门静脉瘘,行积极的区域化疗和肝动-门静脉瘘封堵治疗,可以有效的改善患者的临床症状,提高晚期肝癌患者的生存质量,与晚期肝癌患者的平均生存期3-6个月比较,本组患者的生存时间得到一定程度的延长。
门静脉压力显著增加是肝动-门脉瘘形成的直接后果之一[4,5]。已知门静脉高压是腹水产生的重要病理生理基础,因此肝动-门脉瘘的出现必然会直接促进腹水的形成,并使常规的药物治疗难以达到满意的效果[6,7]。本组患者经造影发现有12例患者门静脉呈反向血流,证实了肝动-门脉瘘对门静脉血流动力学的影响。介入治疗后造影结果说明,有效的封堵治疗可以改善门静脉的血液动力学状态,降低门静脉压力[8,9]。这一结论与肝动-门脉瘘封堵治疗后取得的临床疗效是一致的。
我们进一步观察了本组患者治疗前、后肝功能的变化,治疗后患者血清谷丙转氨酶有一定程度的升高,可能与区域化疗药物引起的肝损害有关。血浆白蛋白略有回升,血胆红素降低,提示肝功能有所改善。
肝癌晚期合并腹水原因复杂,即可能是患者合并肝硬化失代偿所至,亦可能与门脉癌栓形成、肝癌腹膜转移、或肝动-门静脉瘘形成有关[10]。因此鉴别腹水产生或加重的原因,并区别对待显得尤为重要。本组48例行封堵治疗的患者,有17例(35.42%, 17/48)在治疗前的增强CT或MRI发现有肝动-门静脉瘘存在,但仍有31例术前未能发现。因此发现更好的无创检查肝动-门静脉瘘的方法,对准确、科学选择治疗方案有着重要的意义。
参考文献
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10 Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, TuckerCollins. Pathologic Basis of Disease. sixth edition, 301-304
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