中国医生为什么沉默？

在医生们看来，自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。他们用反对下一代学医这种形式来表达自己的不满。 在医改的过程中，医生的角色显得古怪。对这件利益攸关的大事，他们没有像经济学家、政府部门甚至普通民众那样，各自寻求表达的渠道与机会，反而沉默异常。 有人说，沉默是因为这一轮医改的起点就是对医生的批判。 中国的医疗系统共有375万名员工，负责为14亿中国人提供医疗服务。在过去的10年里，他们肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人认为，医务人员对“看病贵”和“看病难”的局面负有不可推卸的责任。这一切让许多医生深感屈辱。在他们看来，自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。 医生：主角还是看客？ 医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但90年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。 “你可以问问看，哪个医生愿意自己的孩子学医？”这句话就像一个暗号，每个接受采访的医生都愿意重复一遍。 中国的医疗系统共有375万名员工，负责为14亿中国人提供医疗服务。在过去的10年里，他们肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人认为，医务人员对“看病贵”和“看病难”的局面负有不可推卸的责任。 为了解决“看病难”和“看病贵”，推动了新一轮医改。经济学家、研究机构和媒体深深地卷入了制度设计的争论。而医疗体系中最重要的组成部分——医生，在为时两年、声势浩大的争论中，保持着异常的沉默。 “关于医改的争论，一开始某些社会舆论就把医生放在了受批判的位置上”，时任上海交通大学医学院（原上海第二医科大学）院长朱正纲说，医改涉及医务人员的根本利益，医改政策的出台必须兼顾医务人员的切身利益。 这一切让许多医生深感屈辱。中国社会普遍将医生看作现行医疗体制的“既得利益者”，但医生们却用苦涩的自嘲拒绝这种归类。在他们看来，自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。他们用反对下一代学医这种形式来表达自己的不满。 褪色的荣誉 “谁愿意自己的孩子再做医生？”上海一家二级医院里，印蓓医生自告奋勇地要替记者做一个调查。在座的6位医生从业时间基本上都在20年左右，正是医院里的中坚。摇头，脸上是无奈的笑，6名医生的表情如出一辙。 朱正纲和大多数同行的想法不同。他出身医学之家，父母从医，他自然而然地学医；朱正纲的妻子也毕业于医学院，夫妻俩都希望儿子能够继承家族的医学传统。但朱正纲摊开手说，孩子拒绝这样的人生规划，他向担任医学院院长的父亲表示，自己坚决不会学医。 “太忙，责任太大，顾不了家，收入也不高”，朱正纲的孩子这样形容父母的职业。“医学世家”从前让人肃然起敬，但现在已经失去了光环。胡庆澧家族已三代行医。这位曾出任世界卫生组织助理总干事兼副总干事的儿科医生，1956年毕业于上海第二医科大学。胡庆澧的父母、胡庆澧本人和他的儿子都是医生。但让胡庆澧引以为荣的“医学世家”的家族传统，眼看就要断裂了。胡庆澧的儿子坚决反对自己的孩子学医。医生——这个“忙、责任大、收入不高”的职业——在很多医生自己看来，已经不再值得留恋了。 尽管胡庆澧感到难过，但是他表示能够理解儿子的想法。这个行业陷入了令人不快的信任危机，医生的职业精神和道德水准受到了前所未有的怀疑。凡此种种，都让人望而生畏。 医生的从业意愿似乎已经跌倒了前所未有的低谷。医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但1990年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。他们不再被誉为“白衣天使”。在很多中国人的心目中，医生这个名词更多地是和“灰色收入”、“滥开药”、“过度检查”甚至更可怕的“医疗事故”，联系在一起的。 在纪录片领域屡有重量级作品的美国导演迈克尔•摩尔又推出了重磅炸弹——《医疗内幕》(《sicko》)。曾经用电影猛烈抨击总统布什的导演，这一次把矛头指向美国的医疗体制。在电影中，商业医疗保险公司像吸血鬼一样，在病人急需治疗的时候，用种种计谋拒绝支付费用，为了商业利益一次次剥夺患者生存的机会。迈克尔•摩尔把美国的医疗制度描绘得黑暗恐怖。但这位以“尖刻”著称的导演，没有批评美国的医护人员，他认为，伤害患者的是医疗体制而非医生。 然而，在中国，医生很难得到这样的宽宥。正如朱正纲所说，新的医疗体制改革始于一场措辞严厉的批判。2005年，国务院发展研究中心的研究人员发布了一份著名的报告，宣称“医改基本不成功”。尽管报告并没有将医改的得失归结于人，而是着眼于制度设计，但医生们仍然感受到了空前的舆论压力。 2003年SARS肆虐期间，社会似乎再次看到了医生的牺牲精神，他们重新被称作“白衣天使”，曾让许多医生十分感慨。但SARS带来的空前的谅解气氛消失后，这个称呼几乎再次被遗忘了。医生又恢复了他们备受指责的形象。 一份杂志曾经推出了一份“职业声望排行榜”，医生被称作“最受人非议的职业”。常常纠缠不清的医疗纠纷也让医生的声望下坠。上海瑞金医院副院长袁克俭在与记者见面前，刚处理了3起医疗纠纷。他说，处理各种医患纠纷耗去自己一半甚至更多的精力，这份工作让他苦不堪言。袁克俭一落座，还是用“绝对不会让自己的孩子再做医生”这句话来自嘲。这句话出自他口中，听起来是如此失望和不快。 不信任的气氛弥漫在医院周围。在上海市第九人民医院的办公室里，整形外科专家李青峰递过来一封信。信件没有署名，其中语气激烈的字句，多是在宣泄对医疗行业和医生的不满。李青峰常常收到这样的信件。关于现在的医疗体制和医生这个职业，他听过的抱怨、指责甚至是咒骂，要比这样的信件多得多。 北京一家医院中发生的一起悲剧，把这种不信任的气氛推向了高潮。一位年轻的孕妇罹患重症肺炎，亟需手术治疗，但她的丈夫拒绝在手术单上签字。根据有关规定，手术不能进行，数十名医护人员只能眼睁睁看着胎儿和孕妇先后死亡。对这一事件，有着种种不同的说法，但在上海市第九人民医院的李青峰医生看来，悲剧之所以会发生，仅仅是由于医患双方完全丧失了信任。死者的丈夫对疾病一无所知，却对医院充满了本能的恐惧和不信任，这是弥漫在全社会的“医院恐惧症”的极端个案。 在李青峰看来，如果在20年前，这样的悲剧根本不会发生。那时候的医生掌握着治疗的主动权，他们不可能像今天这样坐视病人死亡。 20年前，“救死扶伤”是医生的天职。已经退休的胡庆澧当年做住院医生的时候，工作非常辛苦，每周只有半天时间能回家休息。他的妻子也是医生，两人工资微薄，除去必要的花销，每月仅能储蓄4元。但这段艰苦的生活，现在成了胡庆澧一生中最美好的回忆。 “那时候医患关系很好”，胡庆澧说，“大家有一个共同的目标，就是把病治好。”病人赋予给医生的信任，以及亲密无间的医患关系激发了胡庆澧的信心，让他深感职业尊严。 和20年前相比，治病现在越来越被看作是一种服务，医生和患者的关系越来越被看作是合同关系。对此，朱正纲用了一个委婉的说法表达不满：即使是服务，医疗也是一种特殊的服务形式，而李青峰直言不讳地反对将医患关系理解成合同关系。 “如果医疗是一种合同”，李青峰说，“病人就必须完全了解选择某个治疗方案的理由，以及这种方案可能产生的后果”，但是，“有些治疗方案，连医学生和非专科医生都无法理解，怎么能够让病人和病人家属理解？” 有些医生可以开出三个治疗方案，让病人选择。“公平吗？看上去很公平。其实呢？病人被牺牲了。”李青峰断然说，“病人不是专家，不可能知道哪种方案最适合他。” 在病人对医生越来越“不满意”的情形下，医政部门推出了医疗服务“满意度测评”。这被瑞金医院副院长袁克俭批为“机制倒退”、“弄虚作假”、“表面文章”。袁克俭直言不讳地反对单纯从满足患者要求出发去理解医疗服务。 和20年前相比，医学的专业性带来的“信息不对称”不是让患者依赖医生，而是让他们感到恐惧，他们用怀疑的目光打量眼前的医生，担心他们利用自己的无知谋取私利。而医生在医疗官司的教训下，也开始在心里建筑自我保护的防线。怀疑使医疗成本急剧增加。医生变得过分谨慎，即使是面对那些症状典型的感冒，为了保险起见，他们也宁可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。在大多数时候，这些检查都是不必要的。胡庆澧将以往的医生和病人比作“同一条战壕里的战友”，现在，“战友”即使没有变成敌人，也已经要彼此提防。 由于家属不签字而不能手术，导致病人死亡，在李青峰看来，医生的心态是可以想见的：避免可能出现的风险，避免可能出现的纠纷，避免可能出现的责任。这种心态的变化，也许是20年来中国医疗体制变化的一个部分。 和20年前相比，中国的人均期望寿命提高了——这被认为是医疗事业进步的一个指标，但这一成果并不巩固。“医患双方彼此警惕和恐惧，导致治疗活动无法按照医学科学的原则进行”，李青峰认为，这是现行医疗体系危机重重的征兆。 医生的工资 简伟1992年从上海第二医科大学毕业，分配到上海市一所区中心医院工作。简伟真正安心做医生的时间只有一年。一年以后，他开始主动申请上夜班，因为这样可以留出白天的时间去做药品代理。几年后，他正式离开医院，进入药品公司，做了专业的药品营销人员。“当时医院给我的工资是每个月200元，做医药代表可以拿2000元。”他跳槽的原因就是如此简单。 上世纪90年代中前期，一大批医生投入到药品、医药器械销售行列，医生跳槽热与当时的出国热一样如火如荼。简伟目前在一家外资制药公司工作。如果10年前没有跳槽，他现在应该是那家二级医院的资深医生，月收入3000多元。这个收入让今天的简伟觉得实在“可怜”。 医院院长、医学院院长和医护人员都叫苦连天，认为低得“可怜”的收入已经成了阻碍优秀人才进入这个行业的主要原因。但在许多病人看来，医生的收入绝不会显得“可怜”：公立医院被看作是“垄断企业”，他们的名声和“药品回扣”和“红包”联系在一起，这会是一个“可怜”的群体吗？ 许多大医院里都可以看到一些醒目的高档汽车，这尤其让人难以相信，医生的收入会像他们自己抱怨的那么低——医生的收入到底有多高呢？ 长期以来，医生对收入的自我评价与社会的评价相去甚远。这个行业起薪不高是公认的事实。在上海，李青峰说，医学本科毕业生的起薪勉强2000元出头，博士的起薪在3000元左右，护理人员的工资更低。当然，“重点学科病人多、自费项目多、商业保险多，收入与其他科室不可同日而语。” 医生的收入问题无法一概而论。同级别的医生，三甲医院的收入要高于二级医院；在同一家医院里，不同科室的医生收入也有差别——有时候，科室收入两极分化的程度会令人瞠目。 几年前，在瑞金医院收入最高的科室里，一名医生月奖金达到五六千元之多，而在奖金最低的科室里，他的同事只能拿到五六十元。100倍的奖金差距让一些医生深感屈辱，他们曾以拒领奖金来表达自己的抗议。 现在，收入差距也许不再那么触目，但两极分化的情况并没有什么缓和，只是越来越被医生所接受。医院普遍进行经济考核。在考核的压力下，也在奖金的压力下，科室主任和医生们必须想方设法增加收入。 增加收入的方法，除了争取尽量多的病人，就必须在每个病人身上赚取更多的利润。这种情形被称作“医生创收”。人们将此看作“过度检查”、“过度用药”和“过度治疗”的原因，后者导致了医疗费用上升，让老百姓深恶痛绝。 “医生创收”败坏了医疗制度的信誉，腐蚀了医生的道德基础，伤害了他们的职业荣誉，最终导致病人丧失了对医生的信任。 那么，那些医生为什么要冒着如此大的风险、付出这般昂贵的代价来创收呢？ 收入倒挂 医院的经济考核体制毫无疑问会导致医生多开药、多检查，因为这与他的收入息息相关。但院长们辩护说，经济考核是不得已之举，否则医院收支无法平衡。 “医生的收入不是取决于他的知识、技能和经验，而是取决于开多少药，这真是对这个行业的侮辱！”李青峰说。 公立医院里，医生的诊疗活动收取的费用是有限制的。这和我国低下的医保水平有关——如果诊疗费用太高，医保就无力承受。至于药费，只要不是医保目录内的药物，再昂贵也是由患者自费承担的，所以就形成了“药贵医贱”的格局。这正是导致医生的收入取决于开药而不是技术水平的原因。 李青峰经历过一次马拉松式的手术。2个麻醉师、4个护士、8个医生工作了19个小时。这台手术的价格是2300元，外加20%的津贴。如果换算成小时工资，数字的确低廉得惊人(平均每人每小时不到11元，与钟点工的收入差距不大)。而在通常情形下，朱正纲举例说，一台胃癌手术平均需要4个小时，动用两个麻醉师，1个主刀医生，2个助手，1个实习医生，2个护士。国家核定的价格是1800元，人均小时收入50多元。 “要知道，两根手术缝线的费用也要接近200元！”倒挂的价格体系让李青峰看重的知识和经验完全贬值。 护理的收费更低，李青峰说，三甲医院的一级护理，工作内容包括帮助病人漱口、解手、擦身、打针、换药，每天收费是12元。不止一位院长诉苦说，上海的三甲医院里，护士每年要流失10%左右；许多优秀的护士都去美国注册，没有人愿意读护校。 院长们说，因为收入低，医生尤其是护士，改行的越来越多。骨科主任倪诚说，那些和他所在的医院级别相同的二级医院里，“医生、护士每分每秒都在想着改行；只要有机会，立刻就会跳槽。” “来我们医院实习的医学生，好多人对我说：不要给我安排工作，我毕业是不准备当医生的。”倪诚说，大多数人心目中的目标是医药和医疗器械行业。 朱正纲不断强调这个行业的特殊性。他毕业后追随我国外科名医傅培彬。老师告诉朱正纲，一个医生要想有所成就，必须做到三点：第一，30岁之前不要恋爱结婚；第二，工资全部吃掉，不要存钱；第三，晚上10点之前不要睡觉。 朱正纲33岁才结婚，婚前一直住在医院宿舍里。他听从老师教导，为了保证营养，从不存钱，工资全部吃掉；每天晚上坚持读书，从来不敢在10点之前上床睡觉。朱正纲至今认为，年轻人周末去逛街、看电视剧、炒股、打麻将，就“完蛋了”，肯定“没有前途”。 医生理应获得高薪 漫长的学习过程大大提高了这个行业的从业成本。医科学生5年才能本科毕业，要想取得博士文凭，需要11年时间。在那些尖端的医疗领域里，知识更新的速度比其他学科更快，这逼着他们一生都必须保持学习的习惯。这一切都使医学生对薪酬的期望高于其他行业。但中国的现实常常给他们迎头一击。 这个行业也是公认的辛苦。朱正纲说，在瑞金医院，外科医生每个工作日的工作时间不会少于12小时。超时工作普遍存在于每一个科室，几乎可以确定地说，是每一个医生的生存状态。 好医生意味着智力水平、心理承受能力和体力都要上乘。为了将这样的人吸引来并且留在医疗行业，在李青峰看来，高额薪酬是绝对必要的。 这个中国顶尖的整形外科专家十分直白地说，医生的起薪应该高于社会平均水平。随着年资和技术增长，医生会承受社会责任和道德压力，他的经验和技术能力要受到更多、更严格的考验，因此，“他的工资应该与他承担的一切成正比”。 他为那些开豪华车的同行辩护。“一个医生敢开豪华车，他的收入就一定是合法的。”李青峰说，“这样的医生产生必须有三个前提，第一，他在著名的大医院工作，第二，他所在的学科在全国乃至全世界都知名，第三，他有别人没有的绝活。” 在北京一家有名的专科医院里，有人告诉李青峰，那里收入最高的医生每个月可以拿到10万元，开着很好的车，因为“在他的领域里，全国他的病人最多，他的团队一星期做40台手术；他从早上8点到晚上12点都在工作。他没有其他爱好，每天下班后喝一点二锅头就回家睡觉。他的头发都掉光了。” 李青峰设想的未来，决定一个医生薪水的，应该只有技术水平、病床周转率和病人投诉数量三个因素。在他设想的理想状态中，一个医生收受红包和虚开药品无异于自毁前程，将被整个行业拒之门外。