- 嗜睡的评价
- 作者:韩芳|发布时间:2015-11-25|浏览量:523次
嗜睡是许多睡眠障碍性疾患的重要临床表现,严重者可以不分时间、地点酣然入睡,给患者的工作及生活带来很大影响,甚至酿成意外事故而危及他人及自身 安全。近年来发现,嗜睡相关的交通事故的发生率与酒后驾车引起者不相上下,但尚未引起重视。国内的临床经验表明,过度睡眠是患者到睡眠中心就诊的主要原因 之一。准确而全面地评价嗜睡的严重程度,寻找嗜睡的原因、选择合适的治疗方案、系统评估治疗效果是睡眠医学临床实践中需要解决的重要课题。
流行病学
嗜睡的人群发生率为0.5%-35.8% (表1),大多数报道在5%-15%之间,差异较大的原因与所调查人群及使用问卷的不同有关。Liu [1]等问卷调查发现9.4%的中国小学生有时或经常上课睡觉。经常倒班者、老人、青少年及女性人群中嗜睡的发生率较高。另外随着生活节奏的加快及生活方 式的改变,嗜睡的人群发生率上升。尽管引起嗜睡的原因众多,在欧美的睡眠中心,睡眠呼吸障碍为白天嗜睡最重要的原因(表1),占75%;发作性睡病居其 次,占20%,其余5%包括腿动综合征等。我院诊治的嗜睡患者中,睡眠呼吸障碍特别是睡眠呼吸暂停低通气(OSAHS)及上气道阻力综合征占第一位,为80%,发作性睡病约占12%,原发性嗜睡及周期性腿动综合征也可见到。
表1 引起白天嗜睡的病因
内因 外因 生物节律紊乱 其它 | |
发作性睡病 睡眠习惯不好 时差 抑郁症 | |
周期性嗜睡 环境因素 倒班 酒精成瘾 | |
原发性嗜睡 睡眠不足 睡眠不规律 帕金森病 | |
外伤后嗜睡 镇静安眠药 睡眠时相延迟 | |
腿动综合征 饮酒 | |
SAHS |
白天嗜睡的评价
与白天嗜睡相关的因素主要包括:睡眠时间的长短、睡眠质量的好坏、昼夜节律的影响、药物及基础疾病。 经过主观及客观评价,加上详细的病史采集,可明确嗜睡的严重程度、寻找嗜睡的原因及初步评估治疗效果。
一 病史采集
病史采集主要包括系統的病史询问及全面的体检。询问病史时,应注意以下几个方面。一,患者是否白天过度嗜睡?设定一个特定的环境,如开会、坐车、听课等有 助于了解患者白天的睡眠情况。不少嗜唾者常不以睡眠过多就诊,而诉易疲劳、精力不足、记忆力减退、情绪低落等,要注意鉴别。二,患者所诉睡眠过多是否属于 异常现象?个体所需睡眠时间的差异较大,应询问就诊者睡多长时间才能保持白天精力旺盛、头脑清醒。有些人虽然睡眠时间短,但并不影响白天的工作和生活,可 能并非病理现象。三,病程的长短、偶发还是持续性。四,睡眠习惯如何?主要考虑睡眠时间、睡眠-醒觉节律、工作日程、白天短睡情况、睡眠环境、饮食习惯及 用药史。五,有何伴随症状?了解嗜睡的伴随症状对明确病因有帮助(表3)。 由于睡眠中的许多病理现象患者并不自觉,其家人或配偶常可提供较为客观的病史,应取得他们的配合,询问病史常需患者家人的帮助才能完成。例如对于怀疑睡眠 呼吸暂停低通气综合征的患者就可以问其家人:1,患者是否有睡觉打鼾?鼾声是否可在隔壁房间听得到?鼾声是否高低不均?必要时可模拟患者的鼾声。2,患者 睡觉时是否有频繁的呼吸间歇现象?3,患者是否白天犯困,例如看电视、开会、坐车时。系统的病史采集最好通过设计较为合理的问卷来辅助完成。 体检常无特征性的阳性发现,重度嗜睡者在就诊时反应迟钝、记忆力差,甚至在问诊过程中即可打瞌睡。除常规的检查外,对嗜睡患者应重点检查上气道及神经系 统。
表2 白天嗜睡的临床鉴别诊断
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1, 是否有短暂的脱力(Cataplexy)如摔倒、下跪等发生?如有,可能为发作性睡病
2, 睡眠时是否打鼾?鼾声是否高低不均? 如有,可能合并睡眠呼吸暂停
3, 睡眠时是否有踢腿动作? 如有,应怀疑腿动综合征
4, 是否有服用兴奋或镇静药物史? 如有,考虑药物作用或成瘾
5, 周末时睡眠时间是否较平时明显延长? 如有,应怀疑平常睡眠不足
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二 主观测试
主要通过专门设计的问卷进行回顾性调查[2],常用者有以下几种:1,睡眠日记及记录表,可以初步了解患者的入睡时间及睡眠长短。2,斯坦福睡眠评价量表 (SSS)。3,Epworth 睡眠评价量表(ESS) (表3)。其中应用较多者为ESS,其设计目的是检出在不同环境中的嗜睡者。评价结果与多次小睡睡眠潜伏期的测定结果相关性较好,同一患者重复测试结果的 可靠性为0.81,测试者自身及其家属评定结果的相关性也达到0.74。发作性睡病及原发性嗜睡患者(ESS评分均>12)与正常人(ESS评分 均<10)的测定结果无重叠。经无创通气治疗后的SAHS患者及服药后的发作性睡病患者ESS评分也有显著提高,可以作为疗效判定的指标之一。其中 的某些情景设定未必十分适合国人,例如国内开车者尚不如西方普遍,可适当调整。问卷测试的结果易受试者的主观影响,须结合客观测试结果进行评定。
表3 Epworth嗜睡量表
在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性 | 得分 |
坐着阅读时 | |
看电视时 | |
在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会) | |
长时间坐车时中间不休息(超过1小时) | |
坐着与人谈话时 | |
饭后休息时(未饮酒时) | |
开车等红绿灯时 | |
下午静卧休息时 | |
总分 |
评分标准 从不=0分;很少=1分;有时=2分;经常=3分
如得分总和超过9分,即可能存在嗜睡。
三 客观检查
用于评价嗜睡的客观检查方法主要包括睡眠潜伏期测定,如多次小睡睡眠潜伏期试验(MSLT)及维持醒觉试验(MWT);与睡 眠相关的其它生理指标的监测,如瞳孔描记图(Pupillometry)、脑电图频谱分析、诱发电位等;警觉能力测试。其中临床应用最普遍者为多次小睡睡 眠潜伏期试验。而多导生理记录仪睡眠呼吸监测主要用于对嗜睡的原因进行鉴别诊断(表4)。
表4 引起白天嗜睡的主要疾病的多导睡眠图发现
疾病名称 多导图所见 |
睡眠不足 补充睡眠后正常 |
睡眠呼吸障碍 可见呼吸紊乱,睡眠片断慢波睡眠减少,SaO2下降 |
发作性睡病 MSLT测定可见异常REM 睡眠 |
周期性肢体 可见周期性(大约20-40秒间隔) 的胫前肌收缩 |
特发性嗜睡症 睡眠潜伏期明显缩短 |
饮酒或药物 安定类药物可伏致慢波睡眠减少,纺锤波增多 |
昼夜节律性 入睡时间改变,但睡眠结构正常 |
情感障碍性睡眠紊乱 睡眠质量下降,REM潜伏期缩短,慢波睡眠减少 |
几种常用的嗜睡客观评价方法
(一)多次小睡睡眠潜伏期试验(MSLT)
MSLT 测试患者能够在多长时间入睡,是定量评价白天嗜睡严重程度最准确的电生理方法,重复性较好。
1.应用指征:
(1)发作性睡病,所有疑发作性睡病者均应在服药前进行试验,以协助确诊及 估计病情的严重程度。典型的发现为患者睡眠潜伏期明显缩短,多小于5分钟;在5次小睡中,有2次以上出现异常REM睡眠。
(2)诉中、重度嗜睡的轻中度睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,考虑嗜睡不能单纯以呼吸紊乱解释;如不能确定中重度SAHS患者是否有重度嗜睡。
(3) 不明原因的嗜睡。
(4)失眠者如出现中重度白天嗜睡。
(5)嗜睡者经治疗后疗效的判定。
(6)与昼夜节律相关的睡眠紊乱。
2.测试方法:
整个试验包括5次小睡,每次30分钟,于9、11、13、15、17点开始,二次测试之间受试者应保持清醒。
(1).测试前的准备包括:详细了解测试前1-2周的睡眠情况,最好记录睡眠日记。测试前2周停用影响睡眠的药物,如镇静安眠药、抗组胺药物、兴奋剂、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺。测试前禁饮酒及咖啡。测试前夜进行全夜多导睡眠呼吸监测,在醒后1.5-3小时开始测试,环境要安静、黑暗、温度适中,衣服要宽松。
(2).测试的指标包括:2导 EEG(C3A2,C4A1)、2导EOG 、EMG、EKG,必要时可监测腿动、气流及鼾声。还可以借助录像进行睡眠行为监测。
(3).测试步骤见表5。
(4).报告及结果分析:睡眠分期按1968年制定的国际标准进行。报告内容包括睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期及异常REM出现的次数。
表5 MSLT 测试步骤
时间 | 测试内容 | |
测试前 | ||
30min | 停吸烟 | |
15min | 停止较为剧烈的体力活动 | |
10min | 准备上床(宽衣,脱鞋) | |
5min | 静卧床上 | |
定标(睁眼60秒,闭眼60秒,睁眼、 | ||
左、右、左、右、直视,下、上、直视,眨眼5次,动嘴) | ||
30秒 | 嘱患者保持习惯的睡姿 | |
5秒 | 嘱患者闭眼入睡 |
(二).维持醒觉试验(MWT)
测试患者能够在多长时间内维持醒觉状态。受试者需半躺在躺椅中,设备基本与MSLT相同,测试时间为40分钟。大样本量(258例)的研究表明,MWT与 MSLT对同一组受试者的测试结果 的相关系数为0.41,具有显著相关性。但MWT的临床应用较少,主要用来评价治疗后嗜睡的改善情况。
(三).瞳孔描记器 (Pupillometry)
瞳孔的直径及其稳定性受醒觉水平的影响,正常人在睡眠时瞳孔缩小,过度嗜睡者进入暗室暗适应后瞳孔的大小随醒觉水平的变化而变化,在闪光刺激后瞳孔的收缩反应能力可反映嗜睡的严重程度。但测试不易标准化,尚无正常值。
(四).警觉能力测定
警觉能力测定主要通过评价嗜睡引起的后果来了解嗜睡情况,常用的有模拟驾车试验、反应时间测定等。目前已有专门的测试软件帮助记录及分析测试结果。但需要专门的环境及设备、较为复杂,国内应用较少。需要较长时间的测试才能确定阴性结果。
参考文献:
1. Liu X, Liu L, Owens JA, Kaplan DL. Sleep patterns and sleep problems among schoolchildren in the United States and China. Pediatrics. 2005;115:241-9.
2. Johns M. Rethinking the assessment of sleepiness. Sleep Medicine Reviews 1998, 2: 3-15.