-
- 郝钢跃主任医师 副教授
-
医院:
首都医科大学附属北京友谊医院
科室:
泌尿外科
- 后腹腔镜肾切除术:单中心1000例经验总结
- 作者:郝钢跃|发布时间:2015-05-21|浏览量:799次
1991年,Clayman等【1】首次报道了腹腔镜肾切除术,此后该方法得到广泛应用,并从经腹腔途径发展到经后腹腔途径。因腹膜后手术对腹腔内脏器干扰较少,而且大多数泌尿外科医师对这一入路更为熟悉,使后腹腔镜手术在国内迅速发展。我院自2004年3月至2012年4月,行后腹腔镜肾切除术1000例,手术效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组自2004年2月至2012年4月行后腹腔镜肾切除术1000例。男537例,女463例。平均年龄57岁(16~86岁)。左侧514例,右侧486例。因肾癌行后腹腔镜下根治性肾切除术645例,其中10例肾肿瘤患者伴有静脉癌栓,左肾静脉癌栓8例,右腔静脉癌栓2例。因肾盂癌及输尿管癌行后腹腔镜肾输尿管全长切除术者分别为184例及61例;因良性疾病导致肾功能丧失行单纯后腹腔镜肾切除术110例。术前均行B超、CT、心电图、胸部X线片及常规实验室检查,选择性行IVU、MR等检查。
1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉,插入导尿管。取健侧卧位,升高腰桥。取腋中线髂嵴上方l横指处切口约2 cm,用血管钳钝性分开皮下各层,手指探入分离腹膜后间隙,置入自制气囊扩张器,注入气体500~800ml,维持1~3min后取出,建立腹膜后腔。从该点伸入后腹腔,在手指的引导下于腋后线12肋下、腋前线肋缘下分别10mm、5mm穿刺套管,必要时于腋前线髂嵴水平置人5mm辅助套管,髂嵴上切口处10mm穿刺套管内置人腹腔镜,后腹腔压力12mmHg。首先将腹膜外脂肪组织推向下方,辨认腰大肌、腹膜反折线、侧锥筋膜、Gerota筋膜等重要解剖标志,沿腰大肌外缘切开侧锥筋膜进人腰大肌前间隙,沿腰大肌表面分离,上至膈下,下达肾下极水平,注意观察肾动脉搏动的位置,游离肾动脉,以hem-o-lok夹闭并切断肾动脉,注意是否存在副肾动脉。分离肾蒂周围组织,游离肾静脉.以hem-o-lok夹闭并切断肾静脉。仔细辨认Gerota筋膜和腹膜返折线,于两者间隙间钝性加锐性分离,完全游离肾脏。于肾脏下极分离输屎管,以hem-o-lok夹闭后切断。置人取物袋或自制标本袋.将标本装人后收紧。取腋中线、腋后线两穿刺点或腋前线两穿刺点连线切口,长约6~8 cm.切开皮肤、皮下脂肪,钝性分离肌肉,将标本完整取出。
2 结果
本组1000例患者中,中转开放14例,因术中出血严重和分离困难所致,其余患者均在腹腔镜下完成根治性肾切除术。平均手术时间110min(70~320min)(不包括肾输尿管全长切除术中输尿管末端的处理),平均术中出血量为80ml( 20~ 830ml)。术后平均肠功能恢复时间23h(18~43h),术后平均下床活动时间24h( 19~ 47h),术后平均住院时间7d(5.5~10d)。术后拔除引流管平均时间50h(36~72h)。输血15例。术中静脉损伤8例,因hem-o-lok导致肾动脉损伤4例。术后6例患者发生严重并发症:5例术后出血行二次手术止血,其中2例高龄患者因多系统器官衰竭死亡;1例术中损伤十二指肠未被发现,术后十二指肠瘘行十二指肠修补术。
3 讨论
腹腔镜肾切除术的适应证越来越广泛。目前,后腹腔镜单纯肾切除术已成为治疗肾萎缩、肾积水、先天性肾发育不良等无功能肾的首选术式。对于感染性肾疾病,如肾结核、肾积脓等,若肾脏周围粘连严重,解剖层次不清,可能增加手术风险。后腹腔镜根治性肾切除术适于治疗局限性肾癌。对于直径>7cm T2肾癌,国内外均有大体积肾肿瘤成功完成腹腔镜切除术的报道【2,3】。Dillenburg等【4】比较了48例大体积肿瘤的手术治疗效果,其中25例行开放手术,23例行后腹腔镜根治性肾切除术,肿瘤直径均>7cm。研究结果显示,腹腔镜手术组在术中出血量、术后住院时间、恢复时间均优于开放手术组。Albqami等【5】提出当肿瘤局限于Gerota筋膜内时,无论大小均可行腹腔镜下根治性肾切除术。我们体会:是否施行腹腔镜手术,主要考虑肿瘤与周围组织和器官的粘连程度,尤其是肾肿瘤靠近肾门,肿瘤易包裹肾蒂血管,手术难度明显加大,宜行开放手术。肾癌伴有静脉瘤栓曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。然而近年来,腹腔镜下肾癌根治术并取静脉瘤栓相继报道【6】。本组10例肾癌伴静脉瘤栓患者,左肾静脉瘤栓8例(Ⅰ级),右肾腔静脉瘤栓2例(Ⅱ级),均在全腹腔镜下完成根治性肾切除术并瘤栓取出术,手术效果满意,无术中术后并发症。
肾蒂血管的处理是腹腔镜肾切除术的关键,首先是后腹腔镜下肾动脉的解剖定位。高江平等【7】将术中寻找肾动脉的方法总结为“位置、牵拉、隆起、搏动、纤维”五步骤。张楠等【8】报道肾蒂的确切位置为腰大肌与下腔静脉(腹主动脉)间隙内,膈肌内侧弓状韧带下方约2~4cm处。根据本组经验,我们从肾下极开始游离,行左肾切除术时,首先需找到输尿管;行右肾切除术时,则首先寻找下腔静脉。然后沿输尿管或下腔静脉向头侧逐步分离至肾门,肾门处很容易发现或触及肾动脉搏动。找到肾动脉后,分离至足够长度,随即以hem-o-lok夹闭切断。此时不应急于处理肾静脉,而是继续游离肾脏背侧,寻找是否存在副肾动脉,如在漏扎副肾动脉的情况下夹闭切断肾静脉, 会引起肾脏充血憋胀,广泛渗血。在肾动脉前内侧面稍作分离即可见肾静脉,游离右肾静脉时,因为静脉相对较短,应将右肾静脉与下腔静脉的上下夹角均显露出来,以便充分显露右肾静脉,避免处理右肾静脉时hem-o-lok误夹下腔静脉;游离左肾静脉时,注意识别生殖静脉、腰静脉和肾上腺中央静脉,分别予以夹闭切断。
Hem-o-lok结扎夹应用于腹腔镜肾切除术中肾蒂血管的处理通常是安全有效的。Ponsky等【9】报道多中心1695 例使用Hem-o-lok控制肾血管的腹腔镜肾切除手术,无1例相关并发症。然而,因使用Hem-o-lok导致的严重并发症亦有报道。Simforoosh等【10】报道1834例腹腔镜肾切除术,术后迟发出血1例,开放手术探查发现假性动脉瘤破裂出血,分析原因为Hem-o-lok损伤腹主动脉壁所致。美国FDA关于Hem-o-lok不良事件的报告显示,泌尿外科腹腔镜手术中因Hem-o-lok功能异常出现严重并发症13例,出血是最主要的问题,其中死亡2例【11】。本组资料中,发生Hem-o-lok相关并发症4例,其中3 例术中发生肾动脉部分断裂,1 例肾动脉残端结扎夹处完全断裂致严重出血。分析原因可能与4例患者平均年龄较高,伴有不同程度动脉硬化,动脉较脆有关。术中均及时改行开放手术,用可吸收线修补血管。由此我们认为应充分意识到发生Hem-o-lok相关并发症的可能性,注意Hem-o-lok的正确使用方法。处理肾血管时,尽量避免在其根部结扎切断;对于较细的血管,不必分离的过于光滑,而结扎较粗的血管时则不宜带周围组织,保证血管结扎完整;对于高龄伴有较严重动脉硬化时应观察血管结扎后的情况。
与开放手术相似,腹腔镜术中严重并发症主要是血管损伤与脏器损伤。本组静脉损伤8例(下腔静脉、肾静脉),主要与初期经验不足、腔镜下解剖关系不清及不正确的分离技术有关。早期血管损伤多采用中转开放手术,随着经验的积累,有些严重并发症已能在镜下恰当处理。本组有4例下腔静脉损伤,均在腔镜下以血管缝合线缝合完好。我们体会,当发生血管损伤时,首先用纱布压迫破损处控制出血,仔细辨认出血部位,判断破损程度。若不是很严重的出血,可采用腔内缝合技术止血;如出现难以控制的大出血,应及时改为开放手术。后腹腔入路脏器损伤并不多见。但在后腹腔解剖层次不清,特别是腹膜破裂造成后腹腔操作空间狭小,暴露不满意的情况下,仍可造成脏器损伤。而且,后腹腔镜下脏器损伤不易发现,等到术后出现相关的症状体征时才做出诊断,往往产生严重后果。本组1例右肾癌根治性切除术,肾脏游离过程中腹膜破裂,超声刀损伤十二指肠,术中并未发现。术后患者出现剧烈腹痛,引流管有黄绿色消化液引出,内镜诊断十二指肠损伤,急诊开腹行十二指肠修补术。通过该病例,我们总结,术中精细操作是腹腔镜手术的基本要求,在不能判断组织结构的情况下,绝对避免盲目切割。本组3例胸膜损伤均在腔镜下缝合,其中1例术后行胸腔闭式引流。术后并发症多数为术后迟发出血所致,均采取开放手术紧急处理,其中2例高龄患者发生多器官功能衰竭而死亡。我们体会,术中除细致的手术操作外,应充分利用腔镜视野的放大作用,术毕一定要在低气腹压力下仔细检查术野,排除小的活动性出血,以便于发现问题及时处理。
综上所述,后腹腔镜肾切除术适应证广、手术效果好,目前已是泌尿外科的常规手术,但仍有发生严重并发症的可能性。随着腹腔镜技术的普及,需要进行符合外科原则的规范化培训,“解剖性肾切除术”是该手术方式的发展方向。
参考文献
[1]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et a1. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[J]. J Urol, 1991, 146(2): 278-282.
[2]郑军华, 鄢阳, 彭波, 等. 腹腔镜下T2大体积肾癌根治术[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31(3): 157-160.
[3] Ono Y, Hattori R, Gotoh M, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: the standard of care already[J]? Curr Opin Urol, 2005, 15(2): 75-78.
[4]Nambirajan T, Jeschke S, Al-Zahrani H, et al. Prospective, randomized controlled study: transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic radical nephrectomy[ J]. Urology, 2004, 64( 5): 919-924.
[5]Albqami N, Janetsehek G. Indications and contraindications for the use of laparoseopic surgery for renal cell carcinoma[J]. Nat Clin Pract Urol, 2006, 3(1): 32-37.
[6] Steinnerd LE, Vardi IY, Bhayani SB. Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus[J]. Urology, 2007, 69(4): 662-665.
[7]高江平, 郭刚, 朱捷, 等. 后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22(3): 172-174.
[8]张楠, 单中杰, 韩前河, 等. 后腹腔镜下肾蒂解剖定位的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(9): 614-616.
[9]Ponsky L, Cherullo E, Moinzadeh A, et al. The Hem-o-lok clip is safe for laparoscopic nephrectomy: a multi-institutional review[J]. Urology, 2005, 71(4 ):593-596.
[10]Simforoosh N, Sarhangnejad R, Basiri A, et al. Vascular Clips Are Safe and a Great Cost-Effective Technique for Arterial and Venous Control in Laparoscopic Nephrectomy: Single-Center Experience with 1834 Laparoscopic Nephrectomies[J]. J Endourol. 2012, 26(8):1009-1012.
[11]Meng MV. Reported failures of the polymer self-locking (Hem-o-lok) clip: review of data from the Food and Drug Administration[J]. J Endourol. 2006 ,20(12):1054-1057.
TA的其他文章: