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- 郝钢跃主任医师 副教授
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医院:
首都医科大学附属北京友谊医院
科室:
泌尿外科
- 泌尿外科腹腔镜教学与规范化培训
- 作者:郝钢跃|发布时间:2015-05-21|浏览量:407次
腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术,它与传统的开放手术技术有很大不同,对外科医师的素质要求较高。除了具备扎实的开放手术基础外,腹腔镜外科医师还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练,才能安全顺利地开展这一手术。在欧美国家,对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度,有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准。国内不少医疗机构相继成立了腹腔镜手术培训基地,但与发达国家和地区相比,我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训。我科在深入开展各种泌尿外科腹腔镜手术的基础上,通过几年来的教学探索,逐步形成了一套泌尿外科腹腔镜教学培训模式,主要包括理论学习,技术训练及临床实践三个阶段。
1.理论学习
腹腔镜的理论学习是腹腔镜操作的基础。系统的理论学习有助于学员对腹腔镜技术的充分理解和熟练运用,并为将来的学术发展奠定基础。狭义的理论学习包括复习泌尿系统的解剖特别是腹膜后器官的局部解剖、了解和熟悉腹腔镜基本设备器械的工作原理和使用方法、腹腔镜基本操作的方法和步骤、腹腔镜手术的适应症与禁忌症、患者的术前准备、术中并发症的防治、术后处理等。广义的理论学习还应包括:①反复观看手术录像,学习手术步骤及手术技巧。特别应学会对同一手术的不同术者的操作特点加以比较、分析、吸收和利用。②大量查阅国内外文献,了解国内外发展现状及趋势、学习作者的宝贵经验和手术技巧,将有益初学者技术的提高并培养总结资料的习惯。③参加会议,开展学术讨论,组织专家教授讲课,对某些疑难问题或者尚不能达成共识的问题进行分析探讨,大家共同参与,共同提高。总之,只有具备扎实的理论基础,才能结合实际,循序渐进,逐渐成为一名优秀的腹腔镜手术医师。
2.技术训练
腹腔镜技术训练的目的就是希望把学习曲线的早期阶段放在人体外,直到学员达到一定的技术水平时再开始人体手术,最终能降低病人的风险。技术训练主要是台下的模拟训练,即利用腹腔镜手术训练箱,模拟人体腹腔,通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。包括钳夹、打结、缝合等基本技术训练,尤其是缝合技术,必须经过刻苦的训练切实掌握,因为它是术者由简单手术向高难度手术过渡的一个必备技能。先录制好各种操作的带教录像带,让学员先看录像并由带教教师讲解操作要点,然后将练习者每两人一组,术者与助手(扶镜者)互相轮换,逐步进行练习。腹腔镜模拟训练应包括以下方式:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子,其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒,在监视器屏障显像下,用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸,用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围,尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位,随时调整镜头及焦距,使术野图像始终保持清晰、准确。②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板,用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕,或用丝线完成类似操作。反复练习,不断提高腹腔镜操作的定向能力。③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉,用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练。④施夹和缝合打结训练:泌尿外科腹腔镜手术中对血管的处理通常用钛夹夹闭,而肾盂成形术则需缝合打结,可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练。在完成上述模拟训练后,选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验,完成肾切除、输尿管切开吻合等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。通过动物实验,可以检验前期练习成绩,而且能进行腹腔镜基本功练习,如造气腹、放置套管针、牵拉显露、分离、切割、电凝止血、结扎缝合、施钛夹、取标本放置引流管、关闭穿刺口等操作,给练习者提供了临床手术类似的真实环境,为进一步的临床实践打下坚实的基础。
3.临床实践
通过以上模拟训练以及动物实验的培训后,受训者基本熟悉了腹腔镜手术的各种器械,掌握了腹腔镜手术的基本操作技能,接下来要进入的是临床实践阶段。临床实践通常包括三个阶段:①参观临床手术:这是进入临床实践的初级阶段,学员需要参观各种泌尿系统腹腔镜手术,熟知常见的泌尿系统腹腔镜手术的特殊体位、入路等,来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程。教师可以结合手术画面,详尽的解释手术步骤与注意事项,学员更易理解和掌握。②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手,通常先担任扶镜手。这一操作不能忽视,因为扶镜手控制手术过程中手术野的大小远近,只有完全理解腹腔镜手术的过程及术者的意图的人才能操作自如,配合默契。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作,手术后还要细心琢磨,这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作。③临床手术阶段:在完成大约20次的腹腔镜手术助手,达到合格的要求下,可逐步过渡到手术者。开始担任术者,一定要在上级医师指导下进行,先进行解剖清楚的简单操作,再完成手术全过程。泌尿外科腹腔镜训练应从相对较为简单的腹腔镜手术开始,逐步增加难度。泌尿外科腹腔镜实践分为三个阶段:①基础性手术:精索静脉曲张、肾囊肿去顶减压、隐睾探查;②单纯器官切除或单纯重建:隐睾、肾上腺肿瘤、肾切除、肾盂输尿管移行处狭窄(UPJ )整形、输尿管切开取石;③切除+重建:半肾切除、膀胱癌根治尿流改道、前列腺癌根治。遵循“由易而难、循序渐进”的原则逐步积累经验。各类腹腔镜手术的学习曲线不同,每个医师的动手能力和灵感也不尽相同,必须要经过长期刻苦的训练,才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。
总之,泌尿外科腹腔镜教学培训的理论学习、技能训练及临床实践是相互独立而统一的过程。首先,必须遵循教学原则,按步骤分阶段的进行培训,不能跨越阶段急于求成。另外,在培训过程中,只有互相融合,做到理论与实践相结合,不断加强技能培训,才能达到迅速提高。由于腹腔镜手术全过程的可视化,其教学培训具有比开放手术更好的有利条件。但是,如何扶初学者上路,降低学习曲线,减少医生学习给患者造成的并发症,是教学培训中心应该深入研究的课题。随着社会的发展及科技的进步,微创外科的培训肯定会得到越来越多的重视,更多更好教训方法和培训器材会让医生更快更安全地掌握微创新技术。学习过程中,教师应特别向学员灌输的思想是,腹腔镜技术是“微创”而并非“无创”,如果适应症选择不当,技术不熟练,出现严重并发症,反而会对患者造成“重创”。
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