气管肿瘤的手术治疗

　　气管，隆凸部肿瘤在临床上不多见,对该病认识不足,部分患者被误诊为支气管炎，哮喘而治疗，直到有明显吸气性呼吸困难时才被确诊。所以,早期诊断仍是气管肿瘤治疗的关键问题。在有呼吸困难、刺激性干咳、咯血患者胸片未发现异常者应警惕有气管肿瘤可能,部分肿瘤有蒂也可出现呼气困难，喘息发作,喘息可随体位改变而好转。气管X线断层，CT，MRI和纤维支气管镜均可明确诊断。对隆凸部肿瘤可加用额面倾斜断层片,可显示隆凸角度变化及左右主支气管受肿瘤累及范围。CT扫描检查可从横断面了解管腔内肿瘤大小以及纵隔内淋巴结转移情况,亦可作MRI进一步检查了解肿瘤与血管的关系。尽管纤维支气管镜在取活检时可发生出血,在呼吸道梗阻严重的患者在行该检查时有窒息风险,但是其可确定肿瘤性质，位置，长度，有无外侵,有助于手术方式的选择。有时术中不能从气管外触及肿瘤边缘,经气管插管插入纤支镜,根据纤支镜光源的透过情况判断肿瘤的确切位置，指导手术。所以，建议气管隆凸肿瘤患者均应行纤支镜检查。

　　所有气管，隆凸肿瘤患者只要诊断明确，有切除可能者都应手术治疗。病变严重造成明显气管梗阻,在必要的术前准备后应行急诊手术,以防出现意外。

　　气管肿瘤手术原则是解除气管梗阻,彻底切除病灶。应据肿瘤位置，大小，长度，选择切口。对颈段及主动脉弓以上可采用颈部领状切口,根据情况加胸骨上段正中劈开,而肿瘤发生在胸段气管则采用后外侧切口。后外侧切口显露较好、操作方便能满足胸段气管、隆凸手术的需要。在确定可以切除病变,能解除气道梗阻的前提下,尽快地于病变远端切开气管,从台上插入消毒的气管导管外接螺纹管通气,以解除气道梗阻,然后再通过切开的气管向上进一步探查,确认切除病变,吻合后张力不过大的前提下,切除病变,行气管的对端吻合。一般采用连续缝合的方法,管腔大小差异较大时,注意均匀缩合,先吻合后壁,吻合超过1/2圈后,拔出台上气管导管,实施台下插管通气,一般认为没有必要将台下气管插管越过吻合口，尽快完成气管前壁的吻合，若氧合不足，有手指间断压住未完成的吻合口保证通气。对于术中吻合口少量漏气,一般采用加针或用胸膜加生物胶覆盖，封堵效果亦满意。应常规用附近的纵隔胸膜或心包片覆盖吻合口,特别注意使其和附近的血管隔开,以防摩擦损伤血管造成严重后果。气管肿瘤切除后,目前尚未有理想替代材料,切除长度受一定限制。气管重建以切除后端-端吻合最为理想,由于个体解剖、年龄、身体姿态等其它因素的差异可被切除气管长度也有所不同,最长切除长度一般4～6cm。一般3cm内切除后吻合无明显张力,4cm时需游离气管纵膈。超过切除极限或病变范围较广和周围有浸润时,可采用部分切除或病变刮除、烧灼以解除梗阻,对于估计有残留时局部可放置银夹标记,术后辅以放疗化疗。

　　隆凸切除后，行气管+左主支气管+右侧支气管“品”字吻合，重建隆凸时，气管导管从台上插入左主支气管通气，术野仔细止血。由于插管妨碍操作，好的经验是：“间断吻合，间断通气，利用氧储备，完成吻合”，左主支气管间断通气，氧储备足后，移开插管，间断吻合，麻醉师监测氧饱和度和心电变化，低于90%，重新通气，停止吻合。先吻合左主支气管上半侧壁+气管左半侧壁，形成新的右主支气管开口，此时，将经口气管插管向下插入左主支气管内保持通气，再行右支气管“端端“吻合。需要时纵向切开右支气管膜部，调整角度和尺寸。“三角部”褥式缝合加固。

　　四、术后呼吸道管理：

　　术毕拔除气管插管前应用纤维支气管镜检查吻合口,同时吸除气管远端分泌物,以利于术后早期咳嗽排痰。

　　术后使用激素（甲强龙）治疗,可减轻吻合口水肿,防止吻合口瘢痕性狭窄。隆凸、气管切除后粘膜纤毛运动功能一时障碍,病人咳嗽反射敏感性降低,呼吸道分泌物潴留,应鼓励病人咳嗽排痰,并给予超声雾化吸入。对痰多不易咳出或合并肺不张时,应果断采用纤维支气管镜吸痰,直至咳嗽能力恢复。并选用敏感抗菌素防止呼吸道并发症。

　　术后固定于屈曲位可减少吻合口张力,有利于吻合气管愈合。一般认为隆凸切除重建和气管切除小于4cm的患者可以不予固定。

　　综上所述,术前纤支镜检查，正确的术式选择,精良的吻合技术,外科与麻醉科医生的密切配合，术后纤支镜吸痰，积极抗感染和营养支持，是保证气管，隆凸全肺切除或隆凸切除及重建手术安全成功的关键。