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- 胃癌手术中的脾损伤
- 作者:王刚成|发布时间:2014-11-20|浏览量:8841次
胃癌手术出现脾脏损伤多是是医源性引起,而医源性脾脏损伤是脾脏切除及术后凶险性感染的主要因素。脾脏的抗感染、抗肿瘤等免疫功能对于维持病人的健康越来越受到关注和重视,同时对脾脏损伤的外科治疗亦有更进步的认识,即在确保生命的基础上尽可能保留脾脏。
1、脾脏损伤的原因:(1)手术操作粗暴,游离胃大弯时过分牵拉胃以致撕裂脾脏。(2)术者对胃周围的局部解剖关系了解不足,注意力主要集中在游离胃而盲目牵拉周围组织结构,导致脾脏下极撕伤。(3).麻醉欠佳或手术切口选择不当时,手术野暴露欠妥,勉强的手术操作可导致脾脏撕裂。(4)腹部拉钩放置不妥或拉钩时动作粗暴,可引起脾脏的严重损伤。(5)如脾脏周围粘连较重时,任何的粗暴手术操作均易导致脾脏的损伤。⑹近端胃切除或全胃切除,游离胃上部时,过分靠近脾脏处理脾胃韧带,在打结时容易引起脾脏包膜撕裂。
2、脾脏损伤的预防:预防胃癌手术脾脏损伤主要是由于术中操作不当引起,通过多年临床观察及对12例胃癌手术脾损伤的综合分析,作者认为预防胃癌术中脾损伤的措施有:(1)手术医生必须提高防范意识,要有保护脾脏的意识;(2)要熟练掌握脾脏周围的解剖结构,特别要注意脾胃韧带、大网膜和脾下极之间是否有束带相连;(3)手术操作需规范娴熟和动作轻柔,而且与助手之间的配合要默契,在游离胃大弯侧时要避免对胃的过分牵拉。在脾脏周围有严重粘连时手术操作更应轻柔、仔细,切勿强行牵拉,在游离胃以前手术者应先以左手沿脾脏膈面轻柔地托起脾脏,将一大块厚纱布放置在脾脏的膈面垫起脾脏,以减轻胃脾韧带的张力和更充分地暴露胃脾韧带,便于手术操作,从而避免撕裂脾脏;(4)如果脾脏边缘有张力较高的组织束带,可先离断这些束带,避免不注意牵拉导致脾脏撕裂。(5)使用拉钩避免使用暴力,必须用力均匀、位置适宜;(5)术中必须麻醉良好,选择合理位置及大小适合的切口,尽量使术野得到充分良好的暴露。
3、脾脏损伤的处理。胃癌手术造成的脾脏损伤大多为包膜撕脱或小而浅的撕裂,属I、Ⅱ级损伤,保脾是可行的。胃癌术中脾脏损伤处理方法文献报道较多,多为电凝、生物胶创面喷涂或缝合治疗。对于小的创面一般电凝喷胶可止血,面积较大的损伤比较费时且有些医院不具备生物胶。由于脾脏被膜较薄且质脆,单纯的单线缝合容易再次撕裂,加重损伤,甚至最后不得已切除脾脏,以保存生命。本组13例脾脏损伤患者为I、Ⅱ级损伤,均利用集束式捆绑或缝合行脾脏修复,平均脾脏出血量为55.60ml,平均修复时间11.20mim,对患者术后恢复,手术进程没有明显影响。该方法修复的生理基础:⑴脾脏是一个富于血供、组织中有许多称为“血窦”的结构的实质性器官,质软而脆,脾脏被膜易撕裂。脾脏撕裂伤后,简断单线缝合很容易切割脾脏,加重脾脏损伤,引起更加汹涌的出血。⑵集束式捆绑或缝合使脾脏被膜有多个缝线牵拉受力点,较均匀分散脾脏受力程度,减轻缝线对脾脏的切割,达到脾脏组织收紧而不切割的境界。⑶集束式捆绑或缝合以脾脏受损点为中心,环受损点进行缝合或捆绑,减少了局部受损部位的血供,利于止血。⑷本方法选用细长针及可吸收微荞线,可减轻脾脏针眼渗血及缝线反应。⑸受损创面放置凝胶海绵或止血纱布并打结收紧,除了凝胶海绵或止血纱布止血功能外,也起到对局部出血部位压迫堵塞作用。本组12例脾脏损伤患者未出现脾脏损伤相关的并发症。术后脾区引流管未有明显的渗血。术后腹部CT提示脾区未有明显的积血积液。
总之,对于脾脏损伤的处理,还要以“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则下判断能否保脾。脾蒂断裂,脾门大出血应用集束式捆绑或缝合方法难以凑效,但对于胃癌术中出现的,应用表面烧灼、喷胶,凝胶海绵止血纱布覆盖压迫等方法不能有效止血的I级、II级脾损伤,集束式捆绑或缝合方法不失为行之有效的方法。
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