- 消化性溃疡穿孔非手术治疗的适应证与禁忌证
- 作者:邵永胜|发布时间:2014-11-07|浏览量:2372次
消化性溃疡穿孔的非手术治疗其适应证和禁忌证目前尚不够明确。因此,本研究回顾性分析我科消化性溃疡穿孔病人治疗的临床结果,探讨非手术治疗的适应证和禁忌证。
如果溃疡穿孔发生在空腹状态下,估计穿孔时间在12h以内,血流动力学稳定、全身症状轻微且腹部体征局限,先行非手术治疗。非手术治疗包括禁饮食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗生素治疗,以及静脉注射大剂量质子泵抑制剂(PPIs)。最常用的PPIs是奥美拉唑,首剂80mg静脉注射,然后以8mg/h的速度持续静脉注射72h,72h后每间隔12h注射40mg。
非手术治疗12h后,行胃十二指肠碘水溶剂造影检查;若无造影剂渗漏或腹膜炎症状、体征减轻,继续采用非手术疗法;若症状、体征加重,或碘水造影发现造影剂漏出,改行手术治疗。如果消化性溃疡穿孔发生在饱餐后,估计穿孔时间在12h以上,病人全身中毒症状较重或腹部体征范围较广,以及非手术治疗12h后碘水造影发现造影剂漏出者,皆行手术治疗。
非手术治疗病人的症状和体征完全缓解、恢复饮食后,口服PPIs、阿莫西林和克拉霉素抗幽门螺杆菌(Hp)治疗;2~4周后,行胃镜检查并取活组织检查,慎重排除恶性肿瘤的可能。对于消化性溃疡穿孔病人的手术,可选择腹腔镜修补缝合或纤维蛋白凝胶封闭;即使少数病人行开腹手术,也仅行穿孔修补而不需胃大部切除术;手术后,予口服三联抗Hp治疗。
近20年来,尤其是在证实了Hp与消化性溃疡的密切关系之后,因为PPIs和根除Hp治疗方法的广泛应用,消化性溃疡的择期手术显著减少,绝大多数消化性溃疡可经药物治疗而治愈。但是,消化性溃疡的并发症并未减少,消化性溃疡穿孔的发病率和病死率仍然较高。因此,消化性溃疡穿孔的治疗仍是一个值得关注的问题。
消化性溃疡穿孔外科治疗的金标准是开放手术探查、穿孔修补或降酸手术(如胃大部切除术);随着降酸药物治疗的进步,降酸手术明显减少,传统的开放手术也逐渐被微创技术所代替。因为约40%~80%的消化性溃疡穿孔可以自愈,接受非手术治疗的消化性溃疡穿孔病人逐渐增多;只要严格掌握适应证,消化性溃疡穿孔的非手术治疗是可行的。
消化性溃疡穿孔手术病死率6%~36.6%,死亡相关危险因素包括高龄、术前低血压或休克、延迟诊治超过12~24h、合并严重内科疾病等。
因此,消化性溃疡穿孔病人血流动力学不稳定、发病时间超过24h以及存在明显脓毒症全身表现,是外科手术探查指征。接受非手术治疗的病人,严密观察的时间不得超过12小时,一旦病情加重应及时手术干预。另外,病人年龄超过70岁多半非手术治疗无效,也应尽早手术治疗。
空腹状态下发生溃疡穿孔,估计穿孔时间在12h以内,病人血流动力学稳定、全身症状轻微且腹部体征局限,或胃十二指肠碘水溶剂造影无造影剂渗漏,是消化性溃疡穿孔非手术治疗的适应证。病人高龄、入院时休克、合并糖尿病、肝硬化或其他部位恶性肿瘤史等免疫抑制状态,是非手术治疗的禁忌证。实践证明,只要严格掌握适应证和禁忌证,消化性溃疡穿孔的非手术治疗是安全、可行的。
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