水肿诊断思路

　　水肿往往为患者到肾内科就诊的首要因素，鉴于形成水肿的原因众多，跨越多个专科，预后及中医干预的效果也截然不同，故形对水肿严密的诊断思维甚为重要。一般来说，临床接诊水肿患者，首先要考虑心、肝、肾等重要脏器的严重病变。晨起颜面浮肿明显者，是考虑肾性水肿的首要因素，结合肾功能、尿常规结果异常可形成初步判断，但仍需除外其他脏器原因的水肿。心源性水肿多有心悸、气短、劳累后明显加重，下肢凹陷性水肿下午之后更明显的特点，右心衰导致的水肿则多有慢性肺病如阻塞性肺病等病史，结合心脏超声心室结构改变基本可形成初步诊断。肝源性水肿以腹水为主，只有在极其严重时才发展到全身，主要结合肝脏病史及肝脏形态学改变，门脉高压表现可诊断。需要注意的是，肾、心源性水肿到严重程度时也会胸、腹腔及心包的积液，不可一见腹水就认为一定是肝硬化所致。

　　根据临床经验，尤其是近年来由于人民物质文化水平的提高，对健康的关注增强，到肾内科以水肿就诊的患者，很多情况下经过反复检查后，并非是心肝肾等重要脏器疾病所致，水肿程度也较轻。此时，则需考虑甲状腺功能减退、特发性水肿等原因，甲状腺功能异常所致的水肿，中医通常称为“气肿”，即按之随手而起，不形成凹陷，通过检查甲状腺有无重大、甲状腺功能测定可明确诊断。排除以上因素后，在女性患者中，最多见的就是特发性水肿，此时通过中医辨证调理，疏肝解郁行气，益气活血利水往往可以取得很好的疗效。

　　单侧肢体明显的水肿，甚至伴有疼痛者，往往是与全身性水肿鉴别的明显线索。伴有局部突然浮肿、瘙痒明显者多为血管神经性水肿。上腔静脉综合征者，通过观察颈胸部静脉明显扩张、胸腹壁静脉曲张可提供诊断线索，以进一步通过影像学检查明确之。