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- 方丽波副主任医师 硕士
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医院:
首都医科大学附属复兴医院
科室:
神经内科
- 脑动脉狭窄的诊断
- 作者:方丽波|发布时间:2010-03-10|浏览量:2017次
尽管有许多病因可以引起脑动脉狭窄,动脉粥样硬化是其主要原因。美国每年死于卒中的病人约160,000,每15个死亡的病人中有1个是死于卒中。目前,在我国卒中已列为死亡的第1位主要的病因,超过心脏病、癌症。每年,大约有600,000新的或复发性的卒中病人,其中,大约有500,000为首发的卒中病人,100,000为复发的病人。首都医科大学附属复兴医院神经内科方丽波
在Framingham研究中,卒中最常见类型为动脉粥样硬化性脑梗死,占所有脑梗塞的61%,不包括短暂性脑缺血发作(TIAs)。在国际心、肺及血液研究院的动脉粥样硬化危险因素的社区研究中,缺血性卒中占所有卒中的83%,其中38%是腔隙性,14%是血栓-栓塞性,剩余的是大动脉性卒中。
脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉分叉部及转折处,如颈内动脉起始部及虹吸部,大脑中动脉主干分叉部,基底动脉起始部,椎动脉起始部及入颅处。
脑动脉狭窄的诊断应当包括:性质,如:动脉粥样硬化性、动脉炎、放疗后、纤维肌发育不良等;部位:如颈内动脉狭窄、基底动脉狭窄等;程度,如轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄,或注以狭窄率;有无脑缺血症状,如:症状性或无症状性狭窄,TIA、小卒中、大卒中等。当要对脑动脉狭窄进行手术干预治疗时,尚需进行有关风险-效益评价和预测结果的评价。
第一节 危险因素
脑动脉粥样硬化形成是隐匿性的过程,表现为动脉壁增厚及弹性下降。危险因素分为可改变因素及不可变因素。前者通过生活方式的改变及药物的干预可以得到控制或消除。后者是个体所固有的,具有不可改变的特点。
一、不可改变的危险因素:
包括年龄、性别及种族。在成年人,每10年卒中的危险性增加2倍,男性的危险性大于女性。黑人卒中的发生率较高。亚洲人、黑人的颅内动脉粥样硬化性狭窄的发生率高于颅外颈内动脉,白种人相反。
二、可改变的危险因素:
高血压:研究提示,高血压是心、脑血管性疾病的主要危险因素。不同的高血压试验分析表明,单独的收缩压升高与颈动脉狭窄的程度及进展强烈相关;舒张压下降6-7mmHg,5年卒中的发生率下降42%。
高血脂:已经明确,胆固醇的水平明显影响着动脉粥样硬化形成的程度及进展速度,特别是低密度脂蛋白(LDL)水平的升高及LDL与高密度脂蛋白(HDL)比率的升高; LDL及总的胆固醇水平的降低可以减少颈动脉斑块及狭窄程度。
糖尿病:无论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病,加强治疗使血糖水平降至正常水平左右可以明显减少微血管并发症,如视网膜病、周围神经病。但最终治疗应减少微血管并发症-卒中。
吸烟:吸烟是卒中的一个危险因素,可能与吸烟增加了动脉粥样硬化形成的危险性。一个心血管健康项目的亚组分析表明,随着吸烟的增加,颈内及颈总动脉壁的厚度明显增加。
炎症及慢性感染:近期证据提示,炎症反应及系统感染在动脉粥样硬化形成中起一定的作用。在一个有关无症状颈动脉粥样硬化症的临床研究中,发现衣原体肺炎可能是导致颈动脉粥样硬化形成的发病机制。
多个危险因素增加了严重颈动脉狭窄发生的机会。
第二节 临床表现
一、颈部动脉狭窄:
包括颅外段的颈内动脉狭窄,锁骨下动脉及椎动脉狭窄,无名动脉和颈总动脉狭窄。
临床表现:动脉杂音及脑缺血引起的症状;也可无症状。
1、颈动脉狭窄:
颈动脉杂音
在一组有神经系统症状的331人研究中,半数病人有颈动脉杂音,经多普勒超声扫描,仅有37%为高度狭窄。在北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)中,同侧局部的颈动脉杂音的敏感性为63%,其中的75%为中到重度狭窄。
脑缺血或栓塞
表现为:
TIA:通常持续时间〈24小时)。
可逆性神经功能缺损(RIND):症状持续1天到3周。
进展性卒中:发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重。
完全性卒中:发病后神经功能缺失症状较重、较完全,常于数小时内(<6h)达到高峰。
单眼失明或黑朦、Horner综合征、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等是颈动脉系统缺血所表现出的症状,其中单眼失明或黑朦、Horner综合征多提示病变位于眼动脉发出前。
在完全性卒中发生前,多有TIA的发生。首次TIA发生后,第1月内首发卒中的危险性为8%,第1年为12%,5年内多达30%。
颈动脉狭窄症状的出现增加了发生卒中的危险性。
2、椎动脉狭窄:
双侧椎动脉狭窄,或优势侧椎动脉狭窄,或一侧狭窄、对侧闭塞可以表现为反复发作性眩晕、一过性双眼黑朦,发作性双侧或单侧肢体麻木无力、口周麻木,共济失调、眼球震颤、晕厥、倾倒发作,复视等症状,部分病人可以出现高血压、视力下降和头痛等症状。对于一侧椎动脉仅与小脑后下动脉延续的病人而言,椎动脉的狭窄可以表现为反复发作的眩晕或/和Wallenberg综合症。眩晕是椎基底动脉供血不足最常见的症状。非优势侧椎动脉狭窄可以无反复发作的动力学缺血症状,但可能以大脑后动脉栓塞或尖端综合症为首发表现。
3、锁骨下动脉狭窄:
锁骨上窝闻及血管杂音。
椎-基底动脉供血不足:椎-基底动脉系统供血不足通常为一过性或反复发作性,特别是患侧上肢用力时容易出现,表现为头晕、伴或不伴视物旋转,耳鸣,视物模糊,共济失调等症状。症状的出现可能是锁骨下动脉盗血所致,亦可能是直接的椎动脉供血不足所致(狭窄侧的椎动脉为优势,或合并对侧椎动脉闭塞或对侧椎动脉仅与PICA延续),需要进行具体的分析。
患侧上肢缺血:上肢供血不足表现为患侧上肢运动不灵活,麻木,乏力,发冷。桡动脉搏动减弱或消失,收缩期血压较健侧低2.67kPa(20mmHg)以上。
亦可无症状。
二、颅内动脉狭窄:
各个部位的颅内动脉狭窄的临床表现与各个部位卒中时的表现类似,但通常程度较轻。症状的出现通常与动脉血压有关,当病人坐位或卧位起立时,或降压药应用不当,血压下降可以引起症状出现;病人的症状可以在清晨发生;脱水、咖啡因摄入、血浆尼古丁水平等因素亦可引发症状。
1、后组动脉:
狭窄通常发生在椎动脉远端(PICA水平)、椎基底动脉交界和基底动脉。与前组循环不同,椎动脉和基底动脉不是典型的栓子栓塞部位(当有栓子脱落时,栓塞部位通常在基底动脉尖端)。
基底动脉狭窄的临床表现:
取决于狭窄累及的部位,狭窄所致的症状通常不明确,但多伴有眩晕。
单纯基底动脉狭窄的表现多样并且可以变化,典型者呈现共济失调、眩晕、视觉障碍、复视、伴有构语障碍(亦可见于椎动脉远端狭窄伴对侧椎动脉闭塞),这些症状未必都存在,但单独的眩晕发作可能预示着该病的存在。
当基底动脉发生闭塞时,眩晕是最常见的表现,病情通常在数小时到数天内进行性恶化,病人进入昏迷,伴有程度不等的双侧瘫痪(通常为不对称性)。偶尔,基底动脉呈慢性渐进性闭塞,有足够的时间建立侧支血供使受累区域存活,病人可能不出现症状。
基底动脉远端或后交通动脉(PcoA)病变所致的丘脑缺血可以引起其它表现,包括感觉障碍和意识水平的改变。这些症状通常只在发生梗塞时出现。遗忘症可能系丘脑或内侧颞叶缺血所致(杏仁核-海马复合体),这是后颅窝缺血的常见表现。基底动脉尖部综合症具情感性或行为性障碍、眼球运动障碍和瞳孔异常特征,可以出现构语障碍;若PcoA缺如,基底动脉远端的病变则可以出现丘脑缺血和大脑后动脉(PCA)缺血的表现。基底动脉尖部闭塞发生双侧枕叶梗塞可以出现皮层性失明。
PCA缺血影响枕叶和内侧颞叶,可以出现偏盲、视觉失认、偏身感觉障碍(丘脑受累)、近记忆障碍(颞叶受累)。PCA狭窄可以引起进行性视力下降。
小脑上动脉(SCA)闭塞可以引起同侧小脑性共济失调(中和/或上小脑脚)、恶心、呕吐、构语障碍、偏身痛觉和温度觉缺失,可能会出现部分性耳聋。
颅内椎动脉狭窄的临床表现:
它所致的后颅窝症状多种多样,包括眩晕(最常见)、发作性跌倒、同侧共济失调(向一侧倾斜)、对侧肢体无力(通常对上下肢的影响相当)、垂直性复视、构语障碍、听觉缺失、眼球震颤、咽下困难、同侧面部麻痹等。椎动脉远端狭窄偶尔可以引起全身性的无力(一侧或双侧桥脑旁中央缺血)、假性延髓麻痹、各种眼球运动障碍(同侧或双侧)、核内型眼肌麻痹、Horner 综合症。当发生低灌注时,网状激动系统发生缺血,则可以出现意识水平的障碍,这是严重的征象。椎动脉远端狭窄可以不出现感觉异常,因为有小脑后下动脉(PICA)供应桥脑后部和小脑。
后组循环狭窄的其它表现:
头痛,但是任何部位的颅内动脉狭窄都可能会引起慢性局限性头痛;特发性高血压。
正确诊断后颅窝缺血的主要困难是该病的发作不明确性和症状缓慢进展。MRI和MRA能提供有用的信息,任何疑及进行性后颅窝缺血的病人应立即进行该项检查。血管造影是金标准,应立即进行,除了明确诊断外,更为重要的是明确能否进行血管内治疗。
2、前组动脉:
前组颅内动脉狭窄多见于虹吸段和MCA主干。
颅内颈内动脉(ICA)狭窄的临床表现:
类同于颈段ICA狭窄,缺血症状的有无与经Willis环的血供代偿是否充足等有关,通常呈发作性大脑中动脉(MCA)缺血表现。
MCA主干狭窄的临床表现:
可以出现各种程度的上肢重于下肢的一侧偏身感觉缺失、偏瘫,构语障碍、忽略症(狭窄严重或完全性闭塞时)、失语(左侧)。通常症状不如完全性卒中严重而局限于很小区域如仅手部。说话困难也是常见的症状。症状可以一直存在亦可以因TIA而反复出现。
优势侧MCA上支狭窄可以引起部分性偏瘫和偏身感觉缺失、Broca 失语、和/或语言形成困难。
优势侧MCA下支受累可以引起Wernick失语、偏盲。供应Wernick区动脉的起源部位决定了是否发生Wernick失语,该支可以起源于MCA上支或下支,亦可因良好的软脑膜侧支(经PCA)而不发生供血不足。Wernick区梗塞是很糟糕的损伤。
在优势侧,不能阅读、不能理解指令、不能描述特殊的事件或进行很好的交流表明了是一个严重的缺失。
非优势侧可以出现偏盲伴有意识模糊和不能精确的复述或描写一个观察到的有趣的现象。说话仅轻度受损。
MCA主干的严重狭窄可以反复发生动力性TIA事件。
MCA分支的狭窄通常很少有症状。分支狭窄可以被邻近的动脉代偿到某种程度,因此,症状通常不明确或偶尔发生。
ACA狭窄:
孤立性ACA狭窄罕见,通常位于A1段远端。这可以引起下肢的运动和感觉障碍、语言和理解的各种障碍,这些症状通常被快速起立(姿势性低血压)所诱发。