-
- 杜猛副主任医师
-
医院:
广州医科大学附属中医医院
科室:
脉管炎科
- 妊娠合并静脉栓塞的治疗
- 作者:杜猛|发布时间:2013-06-27|浏览量:459次
静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism,vte)主要包括下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,dvt)和肺栓塞(pulmonary embolism ,pe),它是临床上常见的疾病。但孕妇合并静脉栓塞疾病相对少见,但风险较高,因孕妇的特殊性,临床治疗相对困难。有研究认为,妊娠vte发病风险比同龄非妊娠期女性高2~6倍【1】。这与妊娠有关的生理改变有关。也有研究甚至认为,孕妇深静脉血栓的风险比同年龄段的未孕妇女高6~10倍【2】。每次妊娠出现静脉血栓和肺栓塞的发生率为0.2%,由vte造成的产妇死亡约为1/100,000,约占产妇死亡的10%【3】。因此,选择合适的治疗方法对于妊娠合并静脉栓塞疾病尤其重要,本文在此综合阐述妊娠合并静脉栓塞的治疗方法。广州市中医院脉管炎科杜猛
关键词:静脉栓塞;合并症;妊娠;治疗方法
1 诊断
妊娠vte诊断依靠临床表现、实验室检查、影像学检查。
1.1临床表现
主要表现为下肢肿胀、疼痛、压痛,伴患肢增粗或双下肢同时增粗,浅静脉曲张,homan(患者平卧,用力使足背屈牵拉腓肠肌,出现疼痛为阳性)、neuhof(手指压迫腓肠肌,出现疼痛为阳性)征(+)等。妊娠pe的临床表现同普通pe,主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽甚至咯血等。
1.2 实验室检查
血常规和凝血可作为评价全身状态的指标,红细胞增多、血小板增高可导致血液粘稠聚集形成血栓,大多vte患者均可出现白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血指标的改变,但均无特异性的诊断价值。d-二聚体检测敏感度高、中度特异性,其阴性结果成为怀疑vte的常规筛查项目。但是,妊娠合并vte的d-二聚体实验具有较高的阴性比,阴性预测价值受到挑战【4】。
1.3 影像学检查
主要包括彩色多普勒、ct、mri、静脉造影等。静脉造影为诊断vte的“金标准”,ct敏感性、特异性高,但两者均有辐射及造影剂,特别对孕妇不应作为首选。mri具有很高的软组织对比度,可以直接显示下肢深静脉内血栓,并能反应血栓的新旧,由于花费大,普及较困难。彩色多普勒不仅能精确诊断vte,还能观察血栓的位置、大小,在获得解剖学形态的同时,还能获得血流动力学变化的特征性改变。而且具有无创、简便、迅速、可重复检测、价格低廉的特点,对于指导临床诊断及治疗均具有非常重要的意义,应为首选的诊断筛选方法。
2 治疗
妊娠合并vte的治疗较普通vte患者复杂,因为治疗还涉及到对婴儿的作用。目前治疗仍主要包括抗凝、溶栓、腔静脉滤器植入等,抗凝被认为是治疗vte的有效方法。中药辨证施治、中西医结合是一种较新的尝试。
2.1 抗凝治疗
新版的accp指南【5】中的建议有:妊妇合并dvt需要用普通肝素,低分子肝素(low molecular weight heparin,lmwh)或维生素k拮抗剂至少6个月。长期用低分子肝素可采用75%剂量。孕妇如需用抗血小板药物,可以用小剂量阿司匹林50~150mg/d,在第2个3月,对孕妇胎儿是安全的[6]。哺乳期可用阿司匹林或低分子肝素。孕期溶栓不可取,链激酶和tpa均可通过胎盘,对胎儿和孕妇可能有生命危险[7]。心脏患者妊娠期容易促进血栓形成,心脏瓣膜置换术后妊娠也需进行抗凝治疗。必须强调的是,低分子肝素至今并没有被fda批准应用于任何机械瓣膜患者。对于孕妇推荐将华法林改为普通肝素或者低分子肝素,除非该孕妇有机械性的心脏瓣膜。对于急性dvt的孕妇,推荐整个怀孕期间应用抗凝治疗,产后6周也需抗凝治疗。
口服抗凝药 可以通过胎盘,妊娠前3个月用药可导致胎盘病。较为少见的情况还有,妊娠3个月后用药,可导致中枢神经系统损害或胎儿出血【8】。因此,建议在妊娠前3个月禁用华法林治疗。除非在特殊情况下,妊娠期避免华法林治疗。由于肝素不通过胎盘,怀孕妇女可选用肝素抗凝。普通肝素一般不能通过胎盘,对胎儿无不良影响,属于fda认证的c类药。低分子肝素不通过胎盘,对胎儿无不良影响,对孕妇的不良反应亦少。肝素属于fda认证的b类药。双香豆素类口服抗凝剂可通过胎盘,妊娠早期可以致畸,妊娠晚期可引起胎儿小头畸形,可导致胎儿华法林综合征、神经系统异常、流产、早产等,属fda认证的d类药,妊娠期禁用。阿司匹林属fda认证的c类药,妊娠期间可用,但长期大剂量应用有致畸报告。妊娠期大剂量使用阿司匹林,可导致新生儿核黄疸,分娩前1周应用,需注意其对母婴凝血功能的影响。
2.2 溶栓
妊娠和分娩相关的血栓防治比较复杂,理想抗栓应有效预防和治疗妊娠相关血栓栓塞和妊娠合并症,同时避免孕妇和胎儿的严重出血合并症,避免药物对胎儿发育的不良影响。孕期溶栓不可取,链激酶和tpa均可通过胎盘,对胎儿和孕妇可能有生命危险。因此临床溶栓应以尿激酶为主。从理论上分析,局部用药溶栓效果应该优于全身用药,提高了溶栓的可能性,溶栓可有效减少血栓的蔓延及复发,从而降低pe及死亡的发生率。抗凝药物对于减小血栓范围及缩短病程的效果微小且不能溶栓,故不能阻止疾病的进展。目前还没有良好的临床随机对照试验证实,而且也有报道,导管溶栓与局部和全身出血有关。罗明尧等【9】对发病时间较短的孕妇,采取患肢远端浅静脉滴入尿激酶溶栓,效果满意无不良反应。
2.3 腔静脉滤器植入
腔静脉滤器在妊娠合并vte患者中的植入,一直存在争论。无大规模前瞻性随机对照研究,目前仅有少量的单中心治疗经验。因此,对植入滤器应采纳严格标准【10】:①已经发生肺栓塞;②有抗凝和溶栓禁忌症;③单纯小腿静脉血栓形成,特别是右侧;④准备进行取栓和导管溶栓等手术,有医源性肺栓塞的可能;⑤影像学检查发现漂浮的血栓。
临床80%左右的pe栓子来源于下肢或盆腔静脉,孕妇妇产科手术是最容易导致下肢或盆腔的手术之一。孕妇多为年轻患者,推荐选择临时性滤器,
既能有效防止肺栓塞,又能在度过危险期后将滤器取出。另外,对于有肺梗塞发生者,滤器植入后应针对肺栓塞进行强有力的溶栓治疗,以免以后肺动脉高压的发生。为了避免放射或造影剂对胎儿的影响,可以在b超引导下完成介入治疗。
2.4辨证施治
dvt属于中医“股肿”、“肿胀”等范畴,中医认为,本病由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫等以致伤气,气伤则运行不畅,“气为血帅”,气不畅则血行滞缓,加之外来损伤,导致淤血阻于络道。脉络不通,不通则痛。络道阻塞,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,停滞肌肤则肿。血瘀脉中,於久化热,则肢体发热。总之,脉络血瘀、湿阻是本病的主要病机。
董田林等【11】将本病分为两型,湿热下注型用枢机丹1号方(黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、丹参、赤芍、苦参、地龙)以清热利湿、解毒化瘀;湿热型用枢机丹2号方(苍术、川芎、红花、桃仁、薏苡仁、木瓜、防己、丹参、川牛膝)以解毒散结、散瘀除湿。共治疗39例,平均疗程7~14d,治愈18例,好转20例,无效1例。
陈承良【12】将“股肿”分为急性期和慢性期,认为急性期宜清热利湿、芳香化浊,基本方为茵陈、赤小豆、薏苡仁、黄柏、苦参、苍术、防己、泽泻、佩兰、白豆蔻、木通、生甘草;慢性期宜活血化瘀、疏通经络,基本方为当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、地龙、生地、蜈蚣。共治疗25例,平均疗程14d,治愈16例,好转8例,无效1例。
2.5中西医结合
妊娠引起的dvt其治疗相对复杂,孕妇多为年轻患者,根据病情分为湿热下注,气滞血瘀型。
2.5.1湿热下注 多是急性期患者,伴有发热、口渴或不渴。舌红,苔黄或黄腻,脉弦数或滑数。予以中药清热利湿(萆?渗湿汤加减),根据孕妇抗凝原则予以抗凝治疗,必要时予以尿激酶溶栓或植入临时滤器后导管溶栓。
2.5.2气滞血瘀 多是慢性期和后遗症患者,主要表现为患肢持续性肿胀或肢体瘀斑,苔白,脉弦。以抗凝、改善静脉回流治疗为主。杜猛【13】尝试中药介入治疗深静脉血栓患者,效果显著。由于孕妇为特殊人群,中药运用时注意勿使用破血、破气等重药,避免影响孕妇及胎儿。
3.小结及展望
抗凝治疗已经在妇产科疾病防治中起到不可替代的作用。但是,不论是普通肝素还是低分子肝素,通过抗凝血酶?达到抗凝目的的制剂,均可增加细胞膜通透性而产生间质水肿。对于准备妊娠和已经怀孕的患者,应当充分估计抗栓的获益和风险,要考虑到抗栓对母亲和胎儿两方面的影响。对于高风险的妊娠合并vte患者,我们可以尝试中医治疗或中西医结合治疗,中药活血化瘀贯穿整个治疗过程中。但如何选择切实可行的中西医结合疗法,使中西药物取长补短,更好地治疗妊娠合并vte患者,是我们需要进一步研究的课题。
参考文献:
[1]chunilal sd,bates sm.venous thromboembolism in pregnancy:diagnosis,management and prevention[j].thromb haemost,2009,101(3):428-438.
[2]kujovich jl.hormones and pregnancy:thromboembolic risks for women [j] br j haematol,2004,126(4):443-454.
[3]james ah.prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy [j] .am j med,2007,120(10 suppl 2):p.s26-34.
[4]damodarm m,kaladindim,luckit j,et~al.d-dimers as a screening test for venous thomboembolism in pregnancy:is it of any use ?[j].j obstet gynaecol,2009,29(2);101-103.
[5]batessm,greeria,pabingeri,sofaers,hirshj.venousthromboembolism,thrombophilia,antithrombotic therapy and pregnancy.amercian college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8thedition) [j].amercian college of chest physicians chest, 2008:133(6suppl):844s-886s.
[6]coomarasamy a,honest h,papaioannous,et al.aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors:a systematic review [j].obstet gynecol,2003,101:1319-1332.
[7]pfeifew gw.distribution studies and placental transfer of 131 І streptokinase [j].australs ann med,1970,19 (suppl 1 ):17-18.
[8]mitic g,povazan l ,iucic am.treatment of pregnancy related venous thromboembolism [j].med pregl,2009,62(7-8):346-351.
[9]罗明尧,舒畅,李全明,等.产褥期血栓栓塞性疾病37例临床分析[j],中华全科医师杂志,2011,10(2):124-125.
[10]王玉琦. 我国血管外科现状和对学科建设的思考[j].中国实用外科杂志,2006,26(10):733-735.
[11]董天林,王晓敏、王素兰,等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成39例[j],河北中医,2000,22(10):785~785.
[12]陈承良.中西医结合治疗深部静脉血栓形成25例[j],实用中医药杂志,2001,17(8):37.
[13]杜猛,胡柳平.疏血通介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床研究[j],辽宁中医药大学学报,2010:12(4):164-165.