- 脑静脉系统血栓形成的治疗进展
- 作者:朱武生|发布时间:2013-06-21|浏览量:1256次
摘要 脑静脉系统血栓形成是一种少见的脑静脉闭塞性血管病,临床表现多样,易误诊误治。早期、及时的治疗对疾病的预后极为重要。本文对近几年的治疗方法,尤其是血管内介入治疗进行综述。
关键词 脑静脉系统血栓形成;治疗;血管内介入南京军区总医院神经内科朱武生
脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis, cvt)包括静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成,是一种少见的脑血管疾病,指由于多种原因导致脑静脉系统发生血栓形成,产生脑组织水肿、淤血及颅内压增高,出现一系列的症状和体征。cvt诊断一旦成立,治疗必须立即执行,否则会产生严重的并发症。现将治疗方面的研究进展综述如下。
1. 一般治疗
1.1 降低颅高压
包括降低颅内压、脱水、维持水电解质平衡等。急性期治疗首先需要稳定患者病情,预防和逆转脑疝发生,可以采用静脉滴注甘露醇、去除出血性梗死组织以及颅骨切除减压手术[1]。口服乙酰唑胺 (500-1000mg/天) 可能会抑制脑脊液分泌而减低颅高压,但肾上腺皮质激素能否改善预后目前还不确切[2]。当颅高压较难控制、视乳头水肿影响视力时,可采用腰穿放脑脊液或视神经开窗术[3]。
1.2 病因治疗
尽管cvt的致病因素很多,但仍有30%患者不能明确病因[4]。应尽量明确cvt的病因,针对不同的病因,如局部感染、口服避孕药、严重脱水、心功能不全、血液粘度增高、自身免疫性疾病及血液系统疾病等进行相应的治疗。
1.3 对症治疗
伴有癫痫发作者应进行抗癫痫治疗,但对于所有cvt患者是否都要给予预防性抗癫痫治疗存在争议。最近的研究认为,预防性抗癫治疗适用于早期有癫痫发作、以及ct/mri上有出血性病灶者,疗程不超过1年[5]。对昏迷患者应加强护理,预防肺炎、泌尿道感染等并发症。对于海绵窦血栓形成导致眼球突出、球结膜水肿,以及角膜反射消失导致的角膜溃疡者,可使用眼罩和抗生素眼膏保护眼睛。
2. 抗凝
尽管目前对肝素治疗cvt的适应症和疗效还存在争议,但大多数学者认为抗凝治疗安全、有效,是cvt的一线治疗方法[3]。大约40%的cvt患者在抗凝治疗前都存在出血性梗死[6]。即使患者存在出血,也会受益于抗凝治疗[7] [8] [9]。不到10%的cvt患者会在首次发作后1年内复发[10]。为了减少cvt的复发,必须要维持一段时间的口服抗凝药物治疗。关于抗凝维持多长时间最佳目前还缺乏临床资料,通常对于原发性cvt需要抗凝治疗3个月,遗传性或继发性cvt患者则需抗凝6~12个月,而长期服用抗凝药物无益[10] [11]。
2.1 肝素:
肝素化首次剂量3000~5000 iu静脉推注,再以1000 ~1500iu / h持续静滴,每6~8小时后肝素的剂量再增加100 ~200iu / h,直到活化部分凝血酶原时间(aptt)增加1倍。肝素治疗需持续到病情稳定、急性期结束,如意识清醒、头痛和局灶神经缺损症状改善,通常治疗时间10~21天[10]。低分子肝素治疗cvt同样有效[9],但对凝血及纤溶系统影响小,出血并发症低,很少需要监测凝血指标[12]。肝素治疗后应继续华法林维持治疗。
2.2 华法林:
华法林第1、2天起始剂量为10mg 1次/日,第3天开始根据国际标准化比率(inr)调整剂量,目标值为inr在2~3,疗程6个月[10]。病人应该定期随访,在停药前逐渐减量。对于发生cvt的孕妇,需要继续使用肝素而避免使用华法林,因为华法林有透过胎盘发生胎儿畸形的风险,但是肝素也会因为胎盘功能不全发生胎盘出血的可能[10]。
3. 溶栓
目前尚无科学的证据支持溶栓治疗作为cvt的一线用药。对于发病时昏迷、血栓范围广泛,或在充分抗凝治疗的条件下, 血栓仍在进展, 病情进一步恶化的cvt患者,需要采取更为积极的溶栓治疗[3] [13]。
3.1. 全身静脉溶栓:优点是快速、方便,缺点是病灶局部浓度低,所需用量偏大,全身性出血的危险性较大,目前已较少采用[14]。
3.2 局部静脉内溶栓:通过股静脉或颈静脉穿刺的方法使溶栓剂直接进入脑静脉或静脉窦,达到局部溶栓作用。其优点是可用较小的溶栓剂达到较好的溶栓效果,并且出血危险性减小。缺点是操作需要相应的设备、场所、人员。
3.3. 局部动脉内溶栓:经颈动脉或股动脉穿刺,将导管插入颈内动脉注射溶栓剂,数秒钟后达到静脉窦起到局部溶栓作用。优点是可保持病灶局部较高的药物浓度,且用药量较全身给药少,适用于范围较广的静脉窦血栓。缺点是操作需要相应的设备、场所、人员,且所需药物剂量高于局部静脉内溶栓。
尽管各种溶栓方法均有利弊,应该根据病人的具体情况采用不同的方法,目前应用最广泛的是采用尿激酶进行局部静脉内溶栓[15],被认为是抗凝失败后的最优选择[16]。wasay m [17]等对40例上矢状窦血栓患者进行研究,按照治疗方法不同非随机化分为两组:系统抗凝治疗及系统抗凝+局部静脉窦溶栓治疗,每组20名。两组在性别、年龄、静脉梗塞有无合并出血方面无差别,治疗前神经功能缺损评分溶栓组较抗凝组差,但治疗后出院时神经功能缺损评分溶栓组反而比抗凝组好。溶栓组有2例(10%)发生脑出血,抗凝组没有。2组均没有死亡病例。作者认为治疗上矢状窦血栓(sss),局部静脉窦溶栓+抗凝治疗可能比单独抗凝治疗更有效。rottger c[18]等观测抗凝和溶栓不同治疗对sss大鼠的血管再通效果,结果发现:依诺肝素不能改善血管再通,但能明显改善临床预后;rt-pa组的血管再通率最高,达85%;gpiib/iiia拮抗剂(阿昔单抗)治疗组虽然还遗留36%的静脉(窦)闭塞,但临床结果最好。作者认为rt-pa、阿昔单抗可以加速血栓溶解,有可能成为cvt可供选择的治疗。目前关于溶栓和抗凝治疗cvt疗效比较的研究仅限于病案报道及非随机对照研究,还不能得出溶栓优于抗凝的结论,这有待于大样本、随机、对照的临床研究来证实。
3.4.机械辅助溶栓
对于血栓形成时间较长,尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血,严格限制尿激酶使用的患者,可以采用机械溶栓。机械溶栓被认为是一种能有效疏通闭塞静脉的快速、安全的治疗方法,并且出血并发症低[19]。soleau sw[8]等对一组cvt病例采用机械溶栓治疗,88%患者预后良好,且出血发生率低。血管内介入药物溶栓还可以联合机械溶栓治疗,取得较好疗效,但目前的资料仅限于较少的病例报道[20] [21]。
3.5 静脉窦内支架植入术
经静脉窦内溶栓无效、静脉窦局限狭窄或其他方法治疗无效可进行静脉窦内支架植入术[19],但目前也仅进行数量较少的病例研究。
cvt不同病因、不同病变范围、不同的血栓质地和不同并发症决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此,应视患者个体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用,可提高治疗效果、缩短治疗时间、降低并发症。
4. 预后
相对于脑动脉血栓,cvt治疗效果较好,约80%的患者预后良好,预后良好的预测因素有:没有局灶神经功能缺损、不合并肿瘤以及临床仅表现为单纯颅高压症状[22]。一组跨国多中心(21个国家、89个中心)624例cvt患者发病后16月的调查结果显示,57.1%痊愈,8.3%死亡,其它为不同程度的神经功能缺损。脑疝形成是死亡发生的主要原因,昏迷、精神障碍、深静脉血栓、以及合并右侧颅内出血、后颅凹病变被证实具有独立预测死亡的价值。预后差的因素为年龄过大或过小、昏迷、重度颅高压,及出现控制不好的癫痫、肺栓塞、严重感染等并发症[23]。baumgartner[24]等对cvt患者发病后12个月进行mri、mrv检查和神经功能评分,结果神经功能评分良好,未再次形成脑静脉血栓。
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(本文发表于国际脑血管病杂志,2006年第14卷第9期)