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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2013-06-20|浏览量:1377次
刘继前 曹建春 曹刚 黄强
北京中医药大学东方医院胸心血管外科 100078
刘继前,男,北京中医药大学东方医院中西医结合周围血管外科主任、胸心血管外科主任,研究生导师;血管外科杂志编委;中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会委员,北京医学会心血管外科专科医师分会理事。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
主持和独立开展各类胸心血管外科手术达6000余例,曾12次获得省市级突出贡献奖、特等奖和新技术发明一、二、三等奖以及各种先进工作者称号,两项科研成果分获省部级科技进步一等奖和三等奖。发表论文60余篇,参加国际学术交流5篇。主编、参编医学专著4部。
摘要 目的 研究大隐静脉针孔高位结扎加大隐静脉曲张腔内激光治疗的方法,总结该疗法的临床疗效。方法 大隐静脉曲张患者133例,其中单纯大隐静脉曲张102例,同时伴有轻度股浅静脉返流31例。内踝部seldinger法穿刺大隐静脉,通过导丝置入5f造影导管,将光纤通过导管送入大隐静脉内,行血管腔内激凝闭。膝关节上激光功率15~l8 w,每0.5~1cm血管内脉冲持续时间1s,间隔1s。膝关节下功率l2 w,每0.5~1cm血管内照射1s,间隔1s。结果 7例有轻度皮肤灼伤,无其他并发症。随访5~36个月,平均18个月,局部皮肤营养障碍性病变明显减轻,浅静脉曲张消失,下肢酸胀感减轻或消失。结论 大隐静脉曲张腔内激光治疗创伤小,恢复快,疗效好的方法。
关键词:大隐静脉曲张;针孔高位结扎;激光治疗
pinhole high ligation and intracavitary laser treatment of varicosis of great saphenous vein.
department of vascular surgery,dongfang hospital affiliated to beijing university of chinese medicine. liu jiqian, cao jianchun cao gang, huangqiang,
abstract objective to investigate the therapeutic method of pinhole high ligation and intracavitary laser treatment of varicosis of great saphenous vein, and to summarize the curative effect of it.methods 133 patients with varicosis of great saphenous vein,in which 102 cases were great saphenous vein varicosis only and 31 cases were coexist mild blood reflex of popliteal veins.great saphenous vein was punctured by seldinger method. 5f conductor was inserted by guide wire. the laser wire being delivered into saphenous vein through the conductor,the intravenous photocoagulations were made.15~l8 watt work rate was made above the knee, every 0.5~1cm photocoagulating 1 second, 1 second interval. 12 watt work rate was made below the knee, every 0.5~1cm photocoagulating 1 second, 1 second interval. results there are 7 cases skin scorch, no other complications。being followed?up from 5 to 36 months(averagely 18 months)in those patients,the local skin malnutrition atrophy was relieved gradually and the venous varicosis was disappeared completedly.conclusions intracavitary laser treatment of varicosis of great saphenous vein is one mini-traumatic,quick restorative and with good curative effect therapeutic methods in patients with great saphanous vein varicosis.
key words varicosis of great saphenous vein; pinhole high ligation; intracavitary laser treatment
静脉曲张微创治疗近年来报道了很多方法,1999年 美国医师robert min 发明了大隐静脉曲张腔内激光治疗术[1],在我国得到了广泛的应用。我们利用激光治疗大隐静脉曲张200余例,现将部分随访病例分析报道如下。
资料与方法
1一般资料
大隐静脉曲张患者133例,男性71例,女性62例;年龄25~70岁,平均47岁。病程3~40年,平均14年。患者自觉患肢沉胀、有时患肢出现水肿,直立时明显,晨轻暮重。大隐静脉走行区静脉迂曲、扩张,部分呈团块状。足靴区皮肤呈黑褐色或散在色素沉着35例,合并淤滞性皮炎21例。单纯左下肢60例,单纯右下肢47例,双下肢26例。133例均经血管多谱勒和下肢静脉无损伤检查,单纯大隐静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流102例,同时合并轻度股浅静脉返流31例。
2手术方法
2.1术前准备
会阴部和患肢备皮,剃除毛发,清洁皮肤。术前1h应用甲紫和碘酒标记大隐静脉主干及曲张静脉的走行方向。
器材准备810nm30w半导体激光治疗器一台,芯径600μm,外径750μm裸光纤一根。5f直头血管造影导管一根,0.035”150cm长亲水导丝一根,18号穿刺针2个,自粘性弹力绷带若干。
2.2光纤导入
在患者足内踝前方套管针穿刺大隐静脉,通过套管置入亲水导丝,通过导丝放置造影导管至腹股沟韧带下方。撤除导丝,通过导管插入激光光纤,可以看到光纤红色光斑在腹股沟韧带下方的皮下走行移动。
2.3针孔高位结扎
在腹股沟韧带下方3cm处,以光斑为中心,在大隐静脉两侧针取0.2mm穿刺孔。从一侧穿刺点进针,牵引双7号缝线通过大隐静脉与股浅静脉之间,从另外一侧穿刺点出针。再将缝针通过原出针孔进针,风险通过大隐静脉与皮肤之间,从原进针孔出针,拉紧缝线,检测光纤能否通过,不能通过表明大隐静脉结扎满意,即可结扎风险,用蚊式止血钳将线头埋入皮下,完成高位结扎,大腿根部只有两个针孔大小的痕迹,无切口,无需拆线。术中应掌握进针深度,避免损伤、或缝扎股浅静脉。
2.4大隐静脉主干凝闭治疗
开启激光脉冲,缓慢回撤光纤,每0.5~1.0cm一次脉冲的频率由上至下凝闭大隐静脉,同时由助手随光斑按压大隐静脉。膝关节上激光功率15~l8 w,每0.5~1cm血管内照射1s,间隔1s。膝关节下激光功率l2 w,每0.5~1cm血管内照射1s,间隔1s。对中段大隐静脉曲张扭曲严重或合并局部狭窄套管不能通过者,可在膝关节内侧穿刺大隐静脉,由此处大隐静脉向上插入凝闭导管和光纤,进行上述操作,本组17例进行此项操作。
2.5曲张静脉团凝闭治疗
对明显迂曲扩张、短浅的大隐静脉侧支静脉,16号套管针穿刺曲张静脉,激光光纤穿过套管针腔,回撤套管,激光凝闭曲张静脉及静脉周围皮下组织。对于重度曲张静脉团可行局部缝扎,棉垫固定,双小腿内侧交通支静脉可行经皮缝扎。
2.6术后处理
治疗完毕后,大纱垫沿着大隐静脉走行部位及凝闭部位压迫,弹力绷带加压包扎,患者6h后下地活动。7d后复查,拆除绷带。改穿弹力袜1月。手术后1、3、12月后复查,超声检查确认治疗静脉是否闭塞。
3结 果
穿刺点无感染愈合良好,活动自如,7例轻度皮肤灼伤,无皮下血肿和下肢水肿,无其他并发症。随访5~36个月,平均18个月,超声检查大隐静脉均已闭塞,无复发或再通现象,局部皮肤营养障碍性病变明显减轻,浅静脉曲张完全消失,下肢酸胀感减轻或消失。
4讨 论
传统的大隐静脉曲张手术包括大隐静脉主干高位结扎、分段切除、剥脱和曲张浅静脉剥脱结扎术,切口多、切口长、创伤大,手术时间长、恢复慢,费用高,创面愈合后下肢瘢痕较多,影响美观,尤其女性和爱美患者不愿接受。近年来,随着微创医学的发展,静脉曲张腔内激光凝闭术治疗静脉曲张具有创伤小、美观、恢复快等独特的优越性,在国内得到很好发展。目前国内开展的大隐静脉腔内激光治疗,早期的单纯激凝闭闭有较高的复发率,是因为片面追求微创化,而大隐静脉根部怕有切开而不做高位结扎,结果术后1粘复方率很高。后来发展到联合腹股沟部切口高位结扎,有效地减少了复发病历,但是使“微创”治疗大大折扣。局部切口感染、淋巴瘘、伤口疼痛、出血等并发症增多。近年来我们改良了高位结扎的方法,采用针孔技术高位结扎大隐静脉,配合腔内凝闭大隐静脉主干及分支,即达到了根治,又实现了全微创,无切口高位结扎。目前我们完成大隐静脉曲张针孔高位结扎加腔内激光治疗133例。应用光纤配合完成针孔高位结扎,手术“切口”缩小到0.2~0.3mm,有效地减少了手术创伤。术中选择激光能量l2~18 w,曝光时间1s时,即保证了血管凝闭,又防止了周围组织的损伤。借助光纤末端的红色指示灯,术者可清楚看到光纤所在部位,便于术者局部麻醉和手术操作。通过凝闭产生热凝固效应,破坏血管壁,使血管闭塞,既保持了大隐静脉的相对完整性和位置,又避免了剥脱术造成交通支断裂出血引起淤血或血肿的发生。值得注意的是,在后撤导管和光纤时应缓慢均匀,确保每一处静脉相对均匀地接受激光照射,避免遗漏,防止复发。在凝闭股部大隐静脉时,应充分按压局部,使大隐静脉尽量空虚,确保凝闭效果。最后拔除光纤,注意保护患者和操作者的皮肤,避免切口处皮肤烧伤和手部烧伤。单纯大隐静脉曲张是本方案的最佳适应症。对合并轻度股浅静脉返流31例患者,也进行了本项治疗,术后效果满意。一般情况下大隐静脉主干并无明显狭窄,5f套管和光纤比较容易通过,但在局部炎症明显、既往皮肤溃破愈合后血管狭窄或折叠性曲张、主干静脉扭曲,导丝和套管无法通过,此时可采用膝关节部大隐静脉穿刺,送人导丝、套管和光纤达到凝闭的目的,本组有17例采用这种治疗方式。对曲张明显而走行较短的静脉,尤其是交通支静脉,采用套管针穿刺置入光纤凝闭,防止大隐静脉曲张术后复发。
微创治疗大隐静脉曲张必须同时符合以下条件:一、治疗彻底,复发率低;二、并发症少;三、无切口;四、手术时间短;五、恢复快;六、费用低。我们在总结国内外微创治疗大隐静脉曲张的研究进展的基础上,发明了针孔高位结扎加激光电凝术治疗大隐静脉术式。实现了无切口、全微创大隐静脉曲张根治手术。该手术技术关键在于大隐静脉高位针孔结扎术,缝扎过浅无法结扎大隐静脉,过深易于损伤股浅静脉、股总静脉或股动脉,术中对缝线位置的控制是治疗的关键。
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