- Axis系统和椎弓拉力螺钉在Hangman骨折中的应用
- 作者:李玉伟|发布时间:2013-06-21|浏览量:503次
judet于1964年首次报告应用椎弓根螺钉内固定治疗创伤性枢椎滑脱,后来陆续有学者发表类似的研究报告,并一致认为椎弓根螺钉固定效果明显优于保守治疗及前、后路融合术,并可避免持续性颈部疼痛及假关节形成。我院自2002年来对8例hangman骨折患者行后路椎弓拉力螺钉固定,取得满意效果,报告如下。漯河市中心医院骨科李玉伟
一般资料:病例1:男1例,43岁,因翻车受伤。颈部疼痛活动受限,左上肢疼痛。x线片显示枢椎椎弓骨折,levine ?型,伤后6天行双侧枢椎椎弓根拉力螺钉内固定。病例2:女1例,50岁,重物砸伤,引起颈部疼痛,x线片显示枢椎椎弓骨折,枢椎前移并成角,levine ?型,于伤后4天行颈2、3 axis内固定,枢椎应用椎弓根拉力钉固定。
器械:c2椎弓拉力螺钉为sofamor danek公司生产的钛合金axis系统,皮质骨螺钉直径为3.5mm,长30mm~40mm;c3螺钉长为16mm。
手术要点:病例1( levine ?型):患者俯卧位,局麻,后正中入路显露上位颈椎后路结构,确定c2侧块位置,c型臂x线机监视下将两根1.2mm刚针经c2关节侧块中点以平行c2、3小关节面方向钻入,向上倾斜25°向内倾斜15°~25°以避免损伤椎动脉。取出刚针沿其通道拧入两枚椎弓根拉力螺钉。病例2 (levine ?型): c2进针定位:同上,但当椎弓根进针刚通过椎弓根骨折端达c2椎体后缘时,由于椎体随进针前移致骨折分离移位加重,故决定先稳定c1~c3,然后再进针。方法是,在寰椎后弓下和c3棘突根部穿钢丝并拧紧, c1~c3之间稳定后,继续进针完成钻孔。c3进针定位:取c3侧块中心点向内2 mm处进针,在矢状位向上30~40度、冠状位向外20~30度方向进针,穿过侧块对侧皮质骨停止进针。去除c1~c3间钢丝(图1)。定位透视确认刚针位置正确后,植放axis系统钛板,取出定位针,沿c2、c3定位针沿道拧入螺钉(图2)。c2~c3椎板和关节突间植骨。手术进定位针和拧入螺钉过程中,注意不断询问患者有无肢体放射性麻木出现,以免损伤神经(、图3、4、5、6)。
图1 c2、c3进针定位 图2 完成axis系统固定
图3术前上颈椎侧位片 图4双侧椎弓根内固定术后
图5 术前上颈椎侧位片 图6 axis内固定后术后影像
术后常规使用抗生素3~5d,地塞米松静滴3~5d。10d后拆线,颈围固定。固定后允许坐起活动,外固定三个月。
结果:本组2例术后x线片均示解剖复位(例1 :图3、图4; 例2: 图5、图6)。随访时间分别为5个月、1年3个月。骨折在术后3~5个月达骨性愈合,颈部旋转功能基本恢复正常。术后无神经症状加重、椎动脉损伤、脑脊液漏、伤口感染及断钉等并发症。
讨论:枢椎椎弓骨折常称为hangman骨折,占颈椎损伤的4%~20%[1],多为交通伤。骨折后可造成椎体的前脱位及椎间盘破裂,导致上颈椎不稳而产生颈僵、颈痛等症状,很少损伤脊髓,或仅有轻度的神经症状。
目前临床对于c2椎弓骨折分类主要根据1985年由levine和edwards根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制提出的四型分类法。治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度。目前对不稳定性骨折的治疗尚有争论,张伯勋等[2]认为即使是?型,由于椎体向前移位,而椎板棘突等后部结构仍原位不变与c3保持正常解剖关系,使椎管及椎间孔反而增大,脊髓与神经根无压迫也可牵引治疗。tuite[1]于1992年提出对牵引不能复位或维持复位困难的hangman骨折病人均可实行后路椎弓根内固定术。paul r[3]提出对于?~?型患者,有些病例需后路直视下复位,并完成c1~c3的固定。
内固定方法目前有前路钢板固定、后路apofix固定、后路钢丝固定等,judet技术的椎弓根螺钉固定术可促进椎弓的愈合,被称为“生理固定”[4],本组两例患者即采取了这种固定,其优点是术后康复早,因为通过手术达到了骨折断端的解剖复位,术毕患者无需再行牵引,伤口拆线后即可予颈围固定3个月,大大缩短了治疗时间,而却不影响患者的康复锻炼。
本组对levine ?型患者采用了椎弓根拉力螺钉固定,达到了骨折复位和可靠固定。对严重?型c2椎弓骨折,采用了后路axis等内固定。通过拉力螺钉植入固定实现了椎弓根骨折的解剖复位,而通过板钉衔接(axis系统)又达到了重建c2~c3节段稳定性。因c2椎弓根螺钉固定技术只能稳定c2椎弓骨折,不能解决c2~c3节段的不稳定性,因此对于levine ?型骨折须采用板钉系统进行复位和固定。结合本组1例术中拧入拉力螺钉时枢椎随进针而前移,认为对c2~c3节段极不稳定的hangman骨折,采用钢丝临时固定c1、c3的方法,能顺利完成拉力螺钉的固定。
axis系统治疗levine ?型骨折较apofix具有明显优点,主要是apofix需要c1~c3的长节段固定,对颈椎1~2间的活动会造成明显影响。有人采用颈椎前路钢板固定治疗levine ?型骨折,也同样达到了较好的固定融合的目的。但前路手术的明显缺点是上颈椎显较为困难,其入路解剖复杂,易于造成重要神经血管等组织损伤,且术后创伤反应较重。
综合分析国内外文献及本组治疗结果,我们认为对不稳定的hangman骨折应手术治疗,以避免引起后期颈痛、骨折复位不良及长期的颈椎不稳,axis系统或椎弓根拉力螺钉固定是一种较理想的选择。其优点是:(1)能达到hangman骨折的解剖复位,利于骨折愈合;(2)不破坏关节,不累及邻近椎体,术后颈部功能可恢复正常;(3)避免了长期卧床或佩带头颈胸石膏或hallo支架。
参考文献:
1、tuite gf, papadopoulos sm, sonntag vk.caspar plate fixation for the treatment of complex hangman's fractures.neurosurgery. 1992 may;30(5):761-4.
2、张伯勋,肖嵩华,胡永成等枢椎椎弓骨折 中国脊柱脊髓杂志,1999,9(2):97.
3、paul r,meyer jr.the textbook of spinal surgery,1997:1615~1616.
4、verheggen r, jansen j. hangman's fracture: argument sin favorof surgical therapy for type ?and ?according to edwards and levine. surg neurol,1998,49:253-261.