- 软下疳
- 性病性淋巴肉芽肿(腹股沟淋巴肉...
- 性病治疗应该注意什么?
- 相对于患者,医生才是是真正的弱...
- 今天成功为一3岁小孩行后腹腔镜...
- 走了 世纪坛医院
- 如何早期发现泌尿系统肿瘤?
- 清明哀思??悼念我的父亲
- 腹腔镜下的肾盂成形
- 输尿管损伤的处理:回肠代输尿管...
- 医生需要一颗仁心,但也需要您的...
- 开局满意 但路漫漫其修远兮
- 致航天中心医院各位同仁书
- 腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术
- 病人的尴尬,我的无奈!
- 让一线医生去扮演患者就医体验生...
- 清明哀思??悼念我的父亲
- 医疗广告
- 祝所有的患者及朋友们新春快乐!
- “猪蹄厅长”的出现是中国医疗体...
- 地铁安检设备的辐射
- 相对于患者,医生才是是真正的弱...
- 关于北京小学生性教育教材
- 最近休假,有时间我会在我的微博...
- 悼念我的父亲
- 中秋值班随笔
- 大部分铸型结石不需要多通道
- 医疗如同走钢丝
- 从功利足球看功利医疗
- 56岁女性,左肾肾盂隐性结石,...
- 这样的病人,让我又感动又心痛!
- 明明是“神医”和媒体的错,为何...
- 这不是非法行医?!
- 我把两个伪专家搞混了
- 为什么医学骗子都是中医?
- 对于重大的误导观众的传媒中国有...
- 媒体,你不成为医学普及的布道者...
- 防止过度医疗是医生不可推卸的责...
- 前列腺癌的治疗
- 专业网站突破100,000??...
- 肾血管平滑肌脂肪瘤可能转化为肾...
- 肾结石导致肾积水该如何治疗
- 也谈医改??个人闲谈,请一笑而...
- 病的感悟
- 特殊侧卧截石体位,同时治疗肾结...
- 女性反复秘尿系感染如何根治?
- 我院和哈萨克斯坦签署长期医疗对...
- 先天性脊膜膨出术后排尿困难怎么...
- X线,仍然是经皮肾镜穿刺最准确...
- 关于中西医的留言
- 输尿管下段和末端的肿瘤,不适宜...
- 到上海了。
- 体外碎石可以发生非常严重的并发...
- 经皮肾镜联合输尿管硬镜和软镜治...
- 有些文章是我的博客里的,所以时...
- 久违的休闲
- 大大夫和好医生
- 艾滋病
- 非淋菌性尿道炎
- 淋病
- 尖锐湿疣和生殖器疱疹
- 淋病性淋巴肉芽肿
- 软下疳
- 梅毒
- 何谓性病?
- 男性包皮过长、包茎及治疗
- 泌尿外科都治疗什么疾病?
- 中老年女性漏尿??尿失禁,完全...
- 泌尿系感染不能乱吃药
- 什么是小阴茎?
- 男性性功能障碍
- 前列腺癌知识
- 慢性前列腺炎
- 射频消融可能成为特定肾脏肿瘤治...
- 微创手术,是外科发展的终极追求
- 作者:张保|发布时间:2013-06-20|浏览量:2238次
从进入21世纪起,外科领域发生着巨大的变化,手术方式、治疗概念都发生了很大的转变,现在的外科,已经不仅仅是传统意义上的拿手术刀手术了,腔镜手术,经皮穿刺手术,甚至于不切开皮肤而去除病灶的手术出现了,其中腔镜手术发展异常迅速,现在已经是很成熟的手术方式了。
腔镜手术的发展,应该来说起源于泌尿外科的膀胱镜,开始时医生利用膀胱镜打孔进入腹腔观察病变,在后来就有了专业的腹腔镜手术器械。腔镜手术虽然起源于泌尿外科,但除了膀胱镜、输尿管镜、及基于两镜之上的治疗,如膀胱电切镜,输尿管镜下的碎石等,腹腔镜在泌尿外科的发展起步晚,发展慢,在中国最早在北大医院及其他一些医院有所尝试,但后来均停止不前了,人们因为技术的原因没有看到腹腔镜在泌尿外科的优势所在。真正让中国泌尿外科腹腔镜发展的,使其手术成为简捷、方便,具有巨大优势,并让泌尿外科腹腔镜在中国推广的,不得不提武汉同济医院泌尿外科,其在2000年在中国掀起了泌尿外科腹腔镜热潮,对中国泌尿外科手术的变革提前来临并普及起到了根本的作用。航天中心医院泌尿外科张保
腹腔镜手术用打孔的方法,放入观察镜和操作器械,在镜子的观察下利用腹腔镜器械进行手术。因为是打孔的方法进入手术部位,所以切口更小,0.5-1.5cm,有时需要扩大切口取出标本,同时,不切断或少切断肌肉,这样术后患者恢复更快,外表美观。但,我们追求微创、小切口、美观,不能以牺牲治疗效果,牺牲肿瘤手术的切除彻底度为代价。因为腹腔镜有5-10倍的放大作用,所以观察组织更加清晰,手术会更加精细,应该取得更好的手术效果;出血应该更少,肿瘤切除应该更加彻底,手术并发症应该更少,这是利用腹腔镜,和追求微创的主要目的,如果连开放手术的效果都达不到,我们的微创即没有意义!但在刚开始腹腔镜手术的单位,由于操作的不习惯,可能在手术过程中或让手术打折扣。我从2000年开始涉及泌尿外科腹腔镜手术,在北京地区属于最早开展泌尿外科腹腔镜者之一。从3岁小孩的肾盂输尿管成形,到85岁的肾癌根治手术,各种年龄的各种手术,均有涉及,实践证明,在技术熟练的情况下,泌尿外科的腹腔镜是微创、有效,比开放具有巨大的优势的手术方式,是值得推广的。
以前,为了医治患者身上一颗小小的肾结石,泌尿外科医生不得不采用长达20-30cm的腰部切口进行取石,常常需要剖开肾脏,甚至先切下肾脏取石后再植回去,带给患者很大的创伤。因此长期以来,泌尿外科医生不断试图采用最小创伤办法来治疗传统疾病,并做出了许多的努力。1976年经皮肾镜取石术建立,并作为一种取代开放手术的方法广泛传播。但后来因为传统的达到36 f的粗大穿刺通道,常常导致难以控制的大出血,经常发生切除肾脏,甚至死亡的并发症,经皮肾镜发展遇到困难。后来中国南方,开始了16-18 f微通道的经皮肾镜,由于通道小,损伤及出血少,为经皮肾镜的发展作出了很大贡献。但微创通道亦有其局限性,视野局限,碎石较慢。21-24f的标准通道的兴起,是近一两年开始的,其视野宽阔,加上碎石器械的更新,使碎石迅速,清石干净。而通道又不如传统的通道大,并发症相对较少。在临床应用上,经皮肾镜在处理复杂性的肾结石方面,具有开放手术不能替代的独特优势。目前已经成为体外碎石解决不了的肾结石的首选治疗方式。在诊断和处理不明原因出血、上尿路肿瘤、upj狭窄等也显示了其优越性。我从2004年开始作经皮肾镜手术,经历了微创通道手术,并早早过渡到了标准通道手术,利用最先进的碎石设备。目前治疗了各种情况的复杂结石,包括输尿管上段的狭窄切开,未出现1例严重并发症。
对于小肾癌,小于4cm,一些良性肾脏肿瘤,尤其对于身体情况不能耐受大手术的患者,可以首选局麻下行经皮穿刺射频消融术,用0.5cm的切口即可,其利用高温,将肿瘤细胞杀死,液化吸收,可以达到和开刀同样的治疗效果,但创伤却非常微小,对于高龄及合并心脑血管并发症的患者,即使是比较大的肿瘤,也是合适的手术方式。该方式也可用于前列腺增生及前列腺癌的治疗,相对于放射性治疗,射频消融没有放射损伤及放射性损伤导致其他部位癌症发生的风险。
高能超声聚焦,是通过皮肤将高能量的超声聚焦到肿瘤的部位,产生高温,将肿瘤细胞杀死,液化吸收,纤维化。但这种方式,不同产地的机器其产生的温度能否达到治疗的高度不是很确定,其用于泌尿系统肿瘤的治疗尚处于不太明确阶段。
最后再次强调,不管什么微创方式,追求微创是我们的目的,但微创仅仅是一种手段,我们真正的目的是要治疗我们的疾病,我们不能因为追求微创而让我们的手术目的和效果打折扣,而应该做得更好!这对我们的医生,是应该永远存在内心的责任和告诫!
病例实例分析:1,经皮肾镜治疗有手术史的肾结石及输尿管上段狭窄 既往有过手术史的肾盂输尿管交界处狭窄的患者,或输尿管狭窄切开取石术后的患者,如果再次出现输尿管狭窄,以前都是选择再次开放手术。但因为有手术史,正常的解剖结构消失,周围纤维粘连,给手术增加了很大的困难,对患者的伤害增加,而偏偏成形手术是要求很精细的手术,所以在这种情况下手术,再次狭窄等手术失败的机率增加。今年5月,我收治一内蒙古的男性患者,半年前在当地医院进行了开放手术输尿管肾盂切开取石,但近期复查,发现结石残留,并出现肾盂输尿管交界处狭窄,肾积水。来我院治疗,用经皮肾镜的的方式,钬激光碎石及取石手术,然后下行找到输尿管,见到肾盂输尿管连接部的狭窄,镜子不能通过。遂利用特殊的专用电切刀,顺输尿管外侧切开输尿管见到脂肪,见输尿管切开充分,肾镜可以轻易通过,遂放置两根双j管,以防止切开的输尿管再次闭合。手术顺利,创伤极小,相对于开放手术,其优势是无法比拟的。连周围看手术的几个医生,都不停的惊叹这种手术方式。术后3月患者拔除双j管,输尿管通畅,肾积水消失。经验:一般复发的或术后的输尿管狭窄,都是短的狭窄,再次开放手术难度很大,创伤失血都会很大,而短的狭窄适合内切开,我又有输尿管镜下专用的电切刀,很好的解决的了这一问题。值得推广!2,特殊侧卧截石体位,同时治疗肾结石及输尿管石街 泌尿系输尿管内在体外碎石后形成的石街,一直以来都是泌尿外科处理比较棘手的问题,也认为是行输尿管镜和腔镜手术的禁忌。我院在4月初收治一例在外地巨大肾结石行体外碎石的患者,肾脏内肾盂肾盏仍存留有大量结石,并且从输尿管肾盂输尿管交接处一直到膀胱入口,均可见到结石,输尿管长段石街形成。术前充分分析病例,考虑到患者肾脏内有结石,输尿管长段结石形成,如果单纯行输尿管镜或经皮肾镜,均不可能完成该项手术,并且长段结石石街形成,如果单纯行输尿管镜检进镜也会很困难,失败的机率极高。故,大胆提出,采用特殊体位,同时在输尿管镜下及经皮肾镜下,行上下会师式手术,打通输尿管通道,取出肾脏结石。术中见输尿管内肉芽增生严重,在输尿管内进镜非常困难,视野不清,引导丝亦不能通过,遂再在经皮肾镜下,从上下同时手术,进行会师式的手术,然后处理肾脏内结石,术后复查,输尿管内结石完全取出,肾脏内结石残留0.7cm,建议体外碎石,患者满意出院。3,一次手术成功处理巨大肾积水的双肾结石??经皮肾镜手术 于2009年3月25日,帮助兄弟医院成功一次手术处理巨大肾积水的双肾结石。患者60岁,男性,因为疲乏食欲下降,到医院就诊,发现双肾巨大积水,肾功能衰竭,双侧肾盂输尿管连接部结石,及多处肾盏颈部结石,导致肾盂输尿管连接部梗阻,及肾盏出口梗阻,当即行肾脏穿刺造瘘,引流尿液,肾功下降至180umol/l后再也难以下降,考虑是结石梗阻肾盏颈致肾内仍有梗阻所致,不能继续等待,采用标准通道的经皮肾镜碎石取石术,先穿刺左侧肾中后盏,进入肾盂后以第四代超声吸引碎石,再行右侧中后盏穿刺碎石,一次清除双侧肾结石,术后患者肾功能恢复正常,肾脏皮质变厚,积水部分消退。 4,后腹腔镜成功切除8.3cm的左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤因为分泌儿茶酚胺类升高血压的物质,所以常常导致突发性恶性高血压,发作时头疼头晕,冷汗淋漓,濒死感觉,时间长导致消瘦。因为术中挤压肿瘤常常可导致血压的急剧升高,而切除肿瘤后却会因为升压物质突然下降而导致血压的急剧降低,再加上长期儿茶酚胺分泌导致周围血管收缩,有效血容量不足,升压物质降低后周围血管开放,有效血容量急剧下降,导致休克,死亡的风险很大。而术中早期控制中央静脉,常常可使术中血压相对易于掌控,故,控制中央静脉对手术安全性非常重要。既往认为,过大的嗜铬细胞瘤腹腔镜手术不易控制,故一般建议作小于6cm肿瘤。但对于操作熟练的腔镜手术者来说,腔镜有着开放手术无可比拟的优势,可以从狭小的空间进入而不用先游离整个肿瘤即可控制中央静脉。故,后腹腔镜对于大于6cm的嗜铬细胞瘤的切除是非常安全的,但这要求是技术熟练的医生。该患者,男,59岁,阵发性恶心呕吐伴头痛大汗1月余。发作时测血压200/100mmhg,入院查尿素氮17.17,cr 576,ua451,k+ 5.76,血去甲肾上腺素74.01微克/毫升(0-120)肾上腺素50.46微克/毫升(0-15)多巴胺94.93,ct提示肾上腺区域有一直径约8cm的肿物。入院后考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能,患者血压高导致呕吐剧烈,血管收缩,有效血容量不足,导致急性肾前性肾功能衰竭。遂予a-受体阻滞剂可多华扩张血管,同时予补液扩容,术前1周血压基本平稳,术前三天补充胶体液,复查患者肾功能bun9.86,cr317,ua275,k+ 6.04。术中:肿瘤位置较低而很深,表面血管丰富,并且是较大的血管,并有肾静脉跨越,肾静脉紧贴肿瘤,手术难度很大。但术中早期控制肾上腺中央静脉,所以术中血压波动较平稳,血压最高达210mmhg,手术过程顺利。术后:患者恢复良好,呕吐症状出院前消失,肾功能恢复正常。5,为一3岁小孩行后腹腔镜下肾盂成形术 小男孩3岁,在当地医院诊断为左肾积水,来找我治疗,入院行核磁检查确定为肾盂输尿管交界处狭窄,积极术前准备,作了小儿腹腔镜下的肾盂输尿管交界处狭窄离断成形术,小孩因为三岁,肾周脂肪少,进入后腹腔很容易就见到肾脏,腹膜较薄易破,小孩子整体都很小,腹膜后的空间非常小,器械在里面操作比较困难,腹腔镜下的成形手术因为要裁减缝合,也比较困难。顺利的完成了手术。患者术后一周出院。经验:后腹腔镜行肾盂输尿管交界处狭窄手术,因为栽剪后只需取出很小块的组织,术后不用扩大切口,仅仅需要3个0.5cm的小孔即可完成手术,创伤很小,并且小孩虽年龄长大不会留下很大的手术瘢痕,所以,后腹腔镜逐渐成为该手术的金标准。但该手术需要裁减和缝合,手术的技术难度较高,需要有一定的手术技巧方可进行。6,成功为一例85岁患者完成了后腹腔镜肾癌根治性切除 患者老磨,男,85岁,于入院半年前出现血尿,当时体检发现左肾上极占位,因为考虑到患者年龄大,身体情况差,心脏有间歇性窦性暂停,可能不能耐受大手术,故家属及病人一直未同意手术治疗。但患者于8月上旬开始,血尿加重,收住入院。入院后全科讨论,一致认为,患者虽然一般情况较差,但所患为恶性肿瘤,并在持续进展,血尿不止,必须需要手术解决!后腹腔镜手术,术中操作精细,手术创伤小,术后恢复快,应采用后腹腔镜肾癌根治性切除术。遂于2008.8.22.在全麻下行后腹腔镜下左肾癌根治性切除术,术中通过三个1-1.5cm的穿刺小孔,在电视腹腔镜监视下行肾癌根治性切除术,手术约2小时,出血极少,约20ml,术后第二天患者即下地正常活动,普通饮食,1周后患者康复出院。术后一年患者复查,一般状况良好,无肿瘤复发和转移。经验:后腹腔镜创伤相对较小,对于高龄的患者,亦应该是某些手术的首选手术方法。
TA的其他文章: