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- 沈柏用主任医师 教授
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医院:
上海交通大学医学院附属瑞金医院
科室:
普外科
- 肝脏肿瘤的微创治疗?从腹腔镜到机器人
- 作者:沈柏用|发布时间:2013-06-21|浏览量:728次
自1991年reich h[1]完成第一例腹腔镜肝切除手术以来,肝脏肿瘤的微创治疗至今已经历了二十余年的发展。微创肝脏切除术(minimally invasive liver resection,milr)大致经历了三个发展阶段,第一阶段为90年代初,开始了以腹腔镜肝脏浅表小肿瘤的局部切除,主要进行了手术方式及手术适应证的探索。第二阶段为90年代后期逐步出现了肝段切除、左肝外叶切除等相对较复杂的腹腔镜肝切除术,此阶段着重于高难度腹腔镜肝切除术的探索及提高手术安全性的研究,同时手助式腹腔镜的出现, 在保留微创优势的同时,使得一些高难度的肝切除术在腹腔镜下成功施行。21 世纪初,机器人辅助外科手术系统开始应用于肝脏外科领域,2003年giulianotti[2]等报道了第一例机器人辅助肝脏切除术,这标志着微创肝脏手术的发展进入了第三阶段。上海瑞金医院普外科沈柏用
我院肝胆胰外科中心自2004年开始开展微创肝脏切除术,虽然起步较晚,但经过8年的探索,已与国际同步发展,至今共完成完全腹腔镜肝脏切除术(pure laparoscopic resection,plr)82例、手助式腹腔镜肝脏切除术(hand-assisted laparoscopic resection,halr)35例及机器人辅助肝脏切除术(robotic liver resection,rlr)11例,在技术层面上也积累了相当丰富的经验,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾分析我院自2004年9月到20l2年1月完成的微创肝脏切除术(milr)128例,根据手术方式分为完全腹腔镜肝脏切除术(plr)组、手助式腹腔镜肝脏切除术(halr)组、与机器人辅助肝脏切除术(rlr)组。plr组82例,其中女性45例,男性37例,平均年龄50.6±10.9(20~79)岁;halr组35例,其中男10例,女25例,平均年龄48.0±13.2(25~71)岁;rlr组11例,其中男5例,女6例,平均年龄57.5±9.8(44~75)岁。术前对患者全身状况进行评估,了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能情况,明确有无手术禁忌证;常规行腹部b超、上腹部薄层ct平扫+增强或mri检查以了解病灶的大小、范围、和位置,明确与肝脏血管的解剖毗邻,详见表1。分别观察记录两组病人的术中情况(包括手术时间、术中出血量、输血量等)与术后恢复情况(包括术后住院天数、并发症发生率等)。
本研究中milr的入选标准为:①多为位于couinaud肝脏分段法之?~?肝段的局限性病变,包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝内胆管结石、多发性肝囊肿及其它良性占位性病变。位置相对表浅,与下腔静脉和病灶以外区域肝脏大血管和胆管有一定距离,肿瘤以小于5cm为宜(外生性肿瘤除外),不影响第一和第二肝门的解剖;②肝功能在child b级以上,且无其他脏器严重器质性病变;③i、?、? 肝段位于肝脏膈面、深面,腹腔镜下暴露困难,腹腔镜操作器械无法弯曲,达不到操作部位,一般采用halr;④无既往上腹部手术史,手术区域无重度粘连者;⑤一般情况良好,无严重心肺并发症,能耐受气腹及全身麻醉。排出标准为:①任何开腹肝脏切除禁忌证;②病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部;③肝癌合并肝内多发转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;④有上腹部手术史且腹内粘连严重、肝硬化严重及门静脉高压者;⑤肝功能分级child c级以上,或其他重要脏器功能不全。患者同意施行腹腔镜或者机器人胰体尾切除术,并签署术前知情同意书。
表1 三组病例术前临床资料的比较
病例组 | plr组 | halr组 | rlr组 | p值 |
病例(n) | 82 | 35 | 11 | ns |
年龄(岁) | 50.6±10.9 | 48.0±13.2 | 57.5±9.8 | ns |
性别(男/女) | 37/45 | 10/25 | 5/6 | ns |
肿瘤位置(ii-iii/iv/v/vi/vii/viii) | 26/19/10/15/1/1 | 1/0/2/9/16/7 | 2/1/2/2/2/2 |
|
术前alt(u/l) | 32.4±25.3 | 31.7±12.4 | 37.1±22.6 | ns |
术前总胆红素(mg/dl) | 16.5±7.80 | 18.0±9.2 | 19.2±5.9 | ns |
肝硬化比率(%) | 39.0(32/82) | 54.3(19/35) | 45.5(5/11) | ns |
a plr组vs halr组 p<0.05
b halr组vs rlr组p<0.05
c plr组vs rlr组p<0.05
1.2 手术方法
1.2.1 plr组
(1)麻醉与体位:全身麻醉,仰卧位或头高脚低位,根据肿瘤部位,左侧或右侧抬高30度。常规消毒扑巾。
(2)切口:取脐上穿刺置入气孔针,建立气腹压力至15mmhg。穿刺点进行trocar穿刺置入30°镜,初步探查腹腔内情况,有无肿瘤腹膜播散等手术反指征。主操作孔位置取决于病变部位,右肝病变取剑突下4cm,左肝病变取左侧锁骨中线肋缘下2cm,穿刺置入12mmtrocar。副操作孔位于右侧锁骨中线及右侧腋前线,穿刺置入5mmtrocar。(图1)。
(3)肿瘤切除:探查肿块部位,根据肿块部位分离三角韧带,同时切断镰状韧带。于肿块边缘1.5~2cm作标记线,沿标志线完整切除肿块。切断过程中遇到血管及胆管根据口径的不同选用电凝、钛架、endo-gia进行关闭。将标本置于标本袋内,左下腹作切口,取出标本。
(4)残面处理及引流管留置:冲洗肝脏残面,检查无出血及胆漏后残面覆盖纱毛,喷洒生物蛋白胶。对于残面较大的肝脏切除手术,于残面留置单腔引流管。
图1 plr操作孔位置示意图
c: 镜头孔(12mm); 1: 主操作孔(12mm)位于剑突下;
2: 副操作孔(5mm)位于右锁骨中线; 3: 副操作孔(5mm) 位于右腋前线;
1.2.2 halr组
(1)麻醉与体位:全身麻醉,仰卧位,根据肿瘤部位,左侧或右侧抬高30°。常规消毒扑巾。
(2)切口:取右腹部平脐上1cm左右处做一6~7cm长横切口为手助切口,置入hand-port。于hand-port内置一10mmtrocar,建立气腹压力至15mmhg。置入30°镜腹腔镜,初步探查腹腔内病灶及周围脏器情况以排除手术反指征。在镜头引导下,于脐上1cm左右作10mm竖切口后置入镜头孔trocar;于剑突下2cm穿刺10mmtrocar作为腹腔镜器械操作孔。取出hand-port内置入的10mmtrocar及腹腔镜镜头,将镜头归位至脐上10mm镜头(图2)。
(3)肿瘤切除:主刀将手通过hand-port入腹腔,通过手部触觉反馈仔细探查肿块大小,位置,质地及与周围组织关系,确定肿块边缘。分离相关肝脏韧带,通过辅助手对肝脏进行暴露病灶,对于viii、viii段肿块用手左旋反转肝脏,于肿块边缘1.5~2cm作标记线,断肝方式与plr组大致相同。若遇到较为严重出血,可直接用手压迫之血后进行后续止血操作,必要时对胆管及血管采用4-0prolene线缝合。将标本置于标本袋内,经手助切口拖出。
(4)残面处理及引流管留置:对于创口较大的残面,可以使用肝针闭合残面,加快病人术后恢复时间。其余与plr组大致相同。
图2 halr操作孔位置示意图
c: 镜头孔(12mm); 1: 主操作孔(12mm);
1.2.3 rlr组
(1)麻醉与体位:全身麻醉,头高脚低分腿位,根据肿瘤部位,左侧或右侧抬高30°。常规消毒扑巾。
(2)机器人手术系统的安装:脐孔周围穿刺建立气腹至15mmhg,镜头点12mmtrocar进行穿刺,置入机器人镜头,探查腹腔内有无肿瘤转移且无手术反指征。如图1穿刺置入三个8mm机器人专用trocar作为机器人操作孔,ii孔和镜头孔之间穿刺12mmtrocar作为辅助孔,放置机械臂塔(图3)。
(3)肿瘤切除:i、ii臂作为主要操作臂,iii臂主要进行牵拉、翻转及暴露等操作。助手通过辅助孔使用腹腔镜器械进行配合主刀医生进行辅助操作。探查肿块部位,解剖分离手术区域。于肿块边缘1.5~2cm作标记线(图4),沿标志线完整切除肿块。切除过程中对于小于3mm的血管及胆管可按不同情况使用电凝及钛架关闭。由于机器人辅助手术系统的灵活操作性,我们对于一些大于3mm的血管及胆管可采取肝脏开放式手术的处理方式及经验,采用endo-gia或prolene进行缝合关闭(图5,图6)。将标本置于标本袋内,延长辅助孔,取出标本。
(4)残面处理及引流管留置:冲洗肝脏残面,检查无出血及胆漏后残面覆盖纱毛,喷洒生物蛋白胶。如残面较大,需要放置引流管,则视残面位置选择合适的操作孔,撤去机器人操作臂戳出引流管。
图3 rlr操作孔位置示意图
c: 镜头孔(12mm); r1: 1号主操作臂孔(8mm); r2: 2号主操作臂孔(8mm);
a: 助手操作孔(12mm); r3: 3号辅助臂孔(8mm)
图4 机器人辅助肝脏切除术中标记切缘
t:肿瘤位置
图5 机器人辅助右肝?、?段肿瘤切除时缝扎右门静脉分支
pv:右门静脉分支
图6 机器人辅助左肝外侧叶切除时endo-gia断左肝静脉属支
lhv:左肝静脉属支
1.3 统计方法
使用spss 19.0分析软件进行数据统计。 所有测量数据表示为平均值± 标准差,所有计数数据以构成以百分比表示。 数据统计比较结果在适当情况下用非参数统计分析或卡方检验。 p<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
三组病例资料的对比分析详见表2。
plr组82例,中转开腹3例,中转率3.7%(3/82),其中2例因腹腔粘连,1例因术中出血无法控制而中转开腹。术后并发腹腔感染3例,胆漏5例,均经保守治疗后痊愈。术后病理良性肿瘤52例,其中肝血管瘤32例,肉芽肿性炎症5例,肝硬化结节15例;恶性肿瘤30例,包括肝细胞性肝癌28例,转移性腺癌2例。术后随访46.4±23.8(3~80)月,2例hcc患者于术后12个月及46个月因肝内肿瘤复发而死亡,1例hcc患者术后34个月肝内肿瘤复发行肝移植术,现恢复良好无复发,余均恢复良好。
halr组35例,中转开腹3例,中转率8.6%(3/35),均因术中出血无法控制中转开腹。术后并发腹腔感染1例,胆漏2例,切口感染2例,均经保守治疗后痊愈。术后病理良性肿瘤17例,其中肝脏血管瘤6例,肉芽肿性炎症5例,肝硬化结节6例;恶性肿瘤18例,包括肝细胞性肝癌17例,转移性腺癌1例。术后随访46.0±30.0(4~88)月,1例hcc术后27个月发现肿瘤肺转移,于术后33个月死亡,1例hcc患者术后65个月因肿瘤复发死亡,1例直肠癌肝转移患者因术后8个月肝内转移复发死亡,其余患者均恢复良好。
rlr组11例,中转开腹2例,中转率18.2%(2/11),均因肿瘤位于第viii段,术中出血影响视野,无法继续手术而中转。术后并发腹腔感染1例,胆漏1例,均经保守治疗后痊愈。术后病理包括肝细胞肝癌9例,平滑肌肉瘤1例,转移性腺癌1例,肝脏血管瘤1例。术后平均随访16.6±7.6(6~27)个月,1例hcc患者术后16个月肿瘤肝内复发接受介入治疗,其余患者均回复良好,至今尚无死亡病例。
2.1 plr组vs halr组
两组在年龄、性别、术后并发症率、术后住院天数、二次手术比率、手术中转率和肿瘤大小等方面,均无明显统计学差异。与halr组相比,plr组手术时间更短(145.4±54.4vs182.7±59.2,p=0.001),术中出血更少(249.3±255.7 vs 754.3±785.2,p=0.000),术后恢复饮食更早(1.9±0.9vs3.1±1.0,p=0.000),住院天数更短(7.1±3.8vs15.4±3.7,p=0.000)。
2.2 halr组vs rlr组
两组在年龄、性别、术中出血量、术后并发症率、二次手术比率、手术中转率和肿瘤大小等方面,均无明显统计学差异。与halr组相比,rlr组手术时间更短(129.5±33.5vs182.7±59.2,p=0.010),术后饮食恢复更早(2.5±0.5vs3.1±1.0,p=0.036),住院天数更短(6.4±1.7vs15.4±3.7,p=0.007)。
2.3 rlr组vs plr组
两组在年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后并发症率、术后住院天数、二次手术比率、手术中转率和肿瘤大小等方面,均无明显统计学差异。与halr组相比,rlr组恶性肿瘤比率较高(90.9%vs36.6% ,p=0.001)。
表2 三组病例术中及术后临床资料的比较
病例组 | plr组 | halr组 | rlr组 | p值 |
手术时间(min) | 145.4±54.4a | 182.7±59.2b | 129.5±33.5 | 0.001 |
术中失血量(ml) | 249.3±255.7a | 754.3±785.2 | 424.5±657.5 | 0.000 |
输血比率(%) | 3.7 (3/82) | 20.0 (7/35) | 18.8 (2/11) | ns |
术后alt峰值(u/l) | 139.6±87.7 | 206.8±250.2 | 124.5±63.8 | ns |
术后ast峰值(u/l) | 29.5±18.1a | 162.1±208.6 | 135.5±77.5c | 0.000 |
术后总胆红素(mg/dl) | 25.2±9.5 | 24.9±16.9 | 29.9±9.1 | ns |
术后饮食恢复天数(天) | 1.9±0.9a | 3.1±1.0 b | 2.5±0.5c | 0.000 |
围手术期死亡率(%) | 0 | 0 | 0 | ns |
恶性肿瘤比例(%) | 36.6 (30/82) | 51.4 (18/35) | 90.9(10/11)c | 0.02 |
肿瘤大小(cm) | 3.3±1.2 | 3.6±1.46 | 4.0±3.0 | ns |
中转率(%) | 3.66(3/82) | 8.6(3/35) | 18.2(2/11) | ns |
二次手术(%) | 0 | 0 | 0 | ns |
并发症率(%) | 9.8 (8/82) | 14.3 (5/35) | 18.2 (2/11) | ns |
术后住院天数(天) | 7.1±3.8a | 15.4±3.7b | 6.4±1.6 | 0.000 |
a plr组vs halr组p<0.05
b halr组vs rlr组p<0.05
c plr组vs rlr组p<0.05
3 讨论
1991年,妇科医师reich[1]应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤,拉开了腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,lh)的序幕。随着腹腔镜技术的不断成熟和器械的改进,lh在世界范围内得到了蓬勃发展,适应证逐渐扩大:由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。美国joseph f. buell等[3]于2001~2008年共实施了590例lh,为迄今世界最大单中心报道病例数。此外,还有很多中心[4-6]将lh和开腹手术进行了对比,研究结果均表明腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。但由于肝脏功能和解剖的复杂性,lh的发展仍存在一定的局限性。2008年在美国louisville召开的世界专家大会对于腹腔镜肝切除达成了共识[7]:lh主要适用于位于? ~?肝段位置表浅的局限性病变;良性肿瘤直径≤5cm(外生性肿瘤除外);恶性肿瘤为保证足够的切缘,因此要求直径≤3 cm,且主要管道未被侵犯。我中心自2004年9月开始开展微创肝切除术以来,至今共完成82例完全腹腔镜肝切除术,包括了ii~viii段的肿瘤,其手术效果与文献报道相似,但是仍然有3例中转开腹,其中1例肝门处分离时损伤大血管出血所致,另2例因腹腔严重粘连无法分离。
自2003年giulianotti等[2]报道了世界首例机器人辅助肝脏切除术,从此,机器人手术系统在肝脏外科中的应用得到迅猛的发展。giulianotti等[8]在2002至2009年间共计完成了70例机器人辅助肝脏切除术,其中包括3个肝段及以上联合切除27例,是目前世界上病例数最多的报道。随后,韩国、中国香港也相继发表了机器人肝脏切除术的文章[9-10],其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。2010年eren berber等[11]对9例机器人辅助肝切除及23例完全腹腔镜肝切除的病例进行回顾性对比研究,结果表明其术中出血、手术时间及术后并发症较之传统腹腔镜手术无明显差异,但是机器人外科手术系统为肝脏切除提供了更好的术中观察效果及更为灵巧的操作。
我中心自2010年3月启用机器人辅助手术系统以来,至今共完成了11例机器人辅助肝脏切除术。从我们早期的临床经验可以看出,机器人辅助肝脏切除术是安全和可行的,其手术效果与之前的报道相似。与传统腹腔镜手术相比,虽然病例有限、选择上也存在一定的偏倚,机器人辅助肝脏切除术切除的肿瘤体积更大、恶性患者比例更高,而手术时间、术中出血量及术后住院天数并未增加,仍然体现了相当的优势。机器人辅助手术系统为医生提供了一个类似于开腹手术的操作条件,在多个方面具有独特的优越性:⑴手术区域的完美暴露:机器人手术系统所拥有的第三臂具有锁定功能,在牵拉过程中,主刀医生相当于多了一只“手”,可以用来推、压、托起肝脏协助手术区域的暴露。⑵肝门部解剖:机器人手术系统拥有高清3d成像系统,主刀医生手术观察时具有更好的景深,可分辨操作的垂直距离,使肝门部这一复杂区域的结构更为清晰。同时,它具有7个自由度的模拟手腕系统,因此手术操作可更为精细,减少对肝门部血管及胆管的损伤,降低中转开腹率,提高手术安全性。⑶大血管及胆管的处理:在断肝及创面处理的过程中,对于细小血管、胆管可以用超声刀边切边凝;对于较大的血管及胆管,机器人手术系统可完美模拟手部动作,进行如开腹手术时的精细缝合,可有效降低术后出血及胆瘘的发生率。
相对腹腔镜技术,机器人手术系统的技术优势非常明显,但并非完美无缺。对于肝脏顶部背面的肿瘤(第iva、vii和viii段),手术中需要翻转肝脏以暴露病灶,机器人手术系统主要依靠其3号臂进行翻转,其力量有限。而且这些部位与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻,在视野不清的情况下损伤重要血管的危险大,机械臂容易造成损伤。我们有2例rlr中转开腹,均是位于第viii段的肿瘤。因此对于iva、vii、viii段的肝脏手术,机器人手术系统仍然存在一定的局限性。此时,手助式腹腔镜充分体现了它的优势。fong等[12]于2000年首次报道了手助式腹腔镜肝切除术。应用hand-port最明显的优势是恢复了外科医生手的灵敏感觉,通过手眼协调,弥补腹腔镜手术无三维视觉效果的缺陷。我中心自2005年2月开始开展halr,当时由于尚未引进机器人手术系统,对于肿瘤直径大于5cm、病灶位于iva段及vii、viii段或邻近血管等复杂结构,有微创手术需求的患者,我们首选halr。手助式腹腔镜弥补了完全腹腔镜的一些不足:首先,切除平面能得到良好的暴露。其次,借辅助手可确定肿瘤的边界,使切缘能得到保证。再次,通过辅助手进行术中的分离、缝合和打结等精细操作,可减少术中出血,有效控制术中意外的出血和气体栓塞。最后,应用hand-port前可用于肝门阻断。时至今日,机器人手术系统依靠其前所未有的技术优越性将手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度。但对于iva、vii、viii段病灶的暴露,手助式腹腔镜仍具其优势,其地位依然无法被完全取代。如今,手助式腹腔镜主要用于以下两种情况:⑴对于iva、vii、viii段病灶,首选手助式腹腔镜完成;⑵对于完全腹腔镜手术过程中出现困难而无法继续的情况下,可在中转开腹之前,尝试手助式腹腔镜继续手术,以尽可能获得微创手术带来的优势。而在后一种情况下,在进行完全腹腔镜手术,尤其是右肝病灶切除时,所选择的trocar位置需要考虑到中转手助式及开腹手术的可能,所以我们建议按照图1、图2选取trocar位置,以便中转时利用。
综上所述,本文总结了我中心8年来128例肝脏肿瘤微创治疗的经验,初步证实3种手术方式均是安全可行的,且各有适应证范围。经历了二十余年的发展,肝脏微创手术技术已趋成熟,但仍然存在很大的发展空间。首先在手术的推广应用上,随着经验的积累和技术的成熟,腹腔镜左肝外侧叶切除切除等相对较简单的手术的安全性将逐步提高,有望在地市级医院推广;其次,机器人手术正处于不断的发展中, 今后通过设备的改进、技术的完善, 极有可能发展成为微创肝脏外科的新标准。