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- 作者:刘刚|发布时间:2013-06-20|浏览量:2987次
目的:总结难治性心脏起搏器相关感染的临床表现和外科处理经验,以提高此类感染的治愈率。方法:分析北京大学人民医院收治的难治性起搏器相关感染病例住院及随访资料,总结经验,探索规律。结果:13年共收治难性起搏器相关感染18例,其中14例局部感染,4例感染性心内膜炎,经综合治疗及外科处理,18例病人均治愈出院。结论:难治性起搏器相关感染是一种少见并发症,在合理使用抗生素及综合治疗的基础上,正确的外科干预十分重要,包括局部清创、彻底去除起搏系统,甚至开心手术。关键在于预防,减少此类并发症。北京大学人民医院心外科刘刚
关键词:起搏器;感染;外科治疗
surgical treatment of refractory infection related permanent pacemaker
liu gang, xie jiyan, li xuebin, guo jihong.cardiac surgery department of people’s hospital, peking university, beijing(100044)
[abstract] objective to describe the clinical manifestation and therapy experiences of permanent pacemaker related refractory infection. methods we reviewed all the refractory cases of infection involving permanent pacemaker among patients presenting to peking university people’s hospital during the past 13 years. results there are 18 cases of permanent pacemaker related refractory infection. 14 local infections and 4 endocarditis. all patients were cured by a combined approach of complete hardware removal and parenteral antibiotics. conclusion permanent pacemaker related infection is an uncommon condition. surgical intervene is mandatory, debridement thoroughly, remove all the pacemaker system and combined use of antibiotics can cure almost all the cases. even so, some need open-heart surgery. the key points is prevention of this complication.
[key words] permanent pacemaker; infection; surgical treatment
永久起搏器植入术后感染的发生率为0.5%-5%,平均为2%[1,2]。由于起搏器相关感染的病例发生较为分散,许多临床医生对其认识不足,致使处理不当,为此我们分析十年来收治的难治性起搏器相关感染病例,并对其发生原因、临床表现及处理方法进行总结,以引起对难治性起搏器相关感染的重视,提高治愈率。
临床资料
我院从1995年1月1日至2008年4月31日住院治疗的起搏器相关难治性感染病例共18例,男11例,女7例,年龄59±12岁(21岁-74岁)其中起搏器囊袋或电极残端感染14例,起搏器相关性心内膜炎4例。
定义:起搏器相关感染包括局部感染和感染性心内膜炎:局部感染分为起搏器囊袋感染和电极残端感染:起搏器囊袋为局部伤口不愈合或愈合后破溃;电极残端感染指清创后仍残留电极,局部有炎症表现和/或渗液流脓。如果安装起搏器的病人有感染表现,心脏超声发现电极或瓣膜上有赘生物;或者满足duke感染性心内膜指标时可以确诊为起搏器相关感染性心内膜炎[3]。难治性感染指经①清创术后复发,经久不愈,②心腔内感染,③合并其它并发症。
统计学方法:根据数据分布是否符合正态分布而选择均数±标准差( ±s)表示,不符合正态分布的资料用中位数和25及75百分位数(iqr)表示。
随访方法:所有病例均通过门诊复诊或电话随访,随访内容包括患者主诉、有无发热等全身感染或局部炎症表现以及相关治疗检查记录。
结果
18例患者中除1例在我院植入起搏器外,其余均为外院植入。7例为首次安装起搏器,另外11例病人为两次或两次以上安装起搏器。发生感染与最后一次安装起搏器的时间窗中位数为5个月(iqr为1-24月)。
14局部感染病例有3例为第一次清创,余病例均经多次清创治疗,最多为三次清创史(表1)。而所有病例以前清创时均未去除起搏电极,首次感染至此次入院时间中位数为8个月,最长240个月。
病原学
18例中有4例未行细菌学培养,10例局部感染病人进行了伤口分泌物培养,阴性4例,阳性6例,其中3例为表皮葡萄球菌,1例克氏葡萄球菌,1例洋葱伯克霍尔德菌,1例棒状杆菌属。4例感染性心内膜炎血培养,2例为金葡菌,1例为溶血性葡萄球菌,1例阴性(表1)。
治疗方法
14例局部感染病例中单纯清创1例,清创加去除起搏系统12例,因拔除起搏装置失败,而其置于对侧锁骨下静脉1例,该例1月后对侧局部组织感染,发生感染性心内膜炎。全部病例术后静脉应用抗生素11.6±5.1天(4-24天),均痊愈出院。
感染性心内膜炎4例中1例伴有冠心病,行冠状动脉旁路移植手术同时拔除起搏电极,1例曾发生过感染性心内膜炎,保守治疗后痊愈,4年后复发(图2)。1例心内电极已植入十三年,局部清创时未能将起搏导线拔出,而转移至对侧,发展为心内膜炎。1例保守治疗不能控制全身感染。此4例均在体外循环下开心取出起搏导线及起搏器,术毕留置心外膜起搏导线,心外膜临时起搏,体温正常,感染完全控制后分别于术后22-32天再次放置永久起搏器。
本组无死亡病例,术后失访1例,随访率为94.4%。随访时间中位数11个月(第25及75百分位数为7月,49月)。感染性心内膜炎的4例随访期间未有复发或局部感染表现。局部感染病例中有1例未能成功拔除起搏导线而发展为感染性心内膜炎行开心手术,其余清创均未复发。
讨论
起搏器相关感染较少见,据统计发生率为0.5-2%,并发败血症或感染性心内膜炎的机率为感染病人的2%,但起搏器感染性心内膜炎是一严重并发症,一旦发生,死亡率可达10-30%[1, 2,4]。
一、感染途径
起搏器相关感染主要来自两个方面,其一是安装起搏器时局部伤口细菌存留,与手术操作时间长短及术者的无菌技术有关,一旦囊袋部位感染,起搏器囊袋处细菌可沿电极扩散至心内膜和电极尖端。另一可能感染来源是与囊袋相关或无关的一过性菌血症沿起搏导线种植。最常见的起搏器相关感染是囊袋感染,感染病原菌多为葡萄球菌与棒状菌属,远处感染灶的血源性种植多见于晚期感染,与金葡菌、链球菌、革兰氏阴性菌及真菌的感染有关[5]。术者的经验、手术时间及再次手术是潜在的危险因素[6]。本组病例中有12例(67%)为再次安装起搏器,而感染性心内膜炎的4例均为再次安装起搏器后,说明感染的发生与多次操作相关。
本组资料显示从最后一次起搏器安装到出现感染的时间为1-96月,14例病人的时间窗小于12个月,时间窗最长的一例为96个月,此例病人感染发生有明确诱因,为局部外伤后继发感染,累及起搏系统。另外3例感染均不超过24个月。
二、诊断
局部感染诊断并不困难,起搏器植入后伤口不能愈合并伴有红、肿、热、痛等炎症表现有/无伤口局部渗出,或者伤口愈合后又出现上述症状者均可诊断为起搏器相关感染。我们强调,对于这些病人出现全身感染表现,须考虑到心内膜炎的可能性,应该及早行血培养和经食道超声心动图检查。超声心动图检查对起搏器相关的感染性心内膜的诊断具有重要意义,起搏器相关感染性心内膜炎的诊断主要参照duke标准,因此,对安装有起搏器的病例,只要血培养阳性并且电极上存在赘生物就可以诊断为起搏器相关性感染性心内膜炎[7]。
三、治疗
(一)、彻底去除起搏系统
完全去除起搏系统是治疗起搏器相关感染的最有效和最根本的方法,它符合治疗外科感染的“去除异物,通畅引流”处理原则。因此,一旦起搏器相关感染诊断明确,应尽早完全去除起搏器及电极。我们所收治的病例中,绝大部分都曾在外院行清创治疗,9例(50%)曾在院外接受过多次清创术,1例感染迁徙不愈,清创无效240月。局部瘢痕及窦道的形成,给再次清创带来了困难。而这些病例之所以感染复发,我们认为清创不彻底,未能完全去除起搏系统,功亏一匮,是其根本原因。本组有一例通过局部伤口拔除电极失败,将此电极转移至对侧胸壁埋藏,其代价是该例发生感染性心内膜,不得不行开心手术。因此,彻底、正确的清创及去除起搏器及感染电极是治疗难治性起搏器相关感染的关键,对于确实不能经局部伤口拨除的电极要考虑开心手术。
本组4例起搏相关心内膜炎均行开心手术,其中2例存在局部感染表现,虽经反复清创,但起搏导线难以拔出,另两例病人一例心内存在较大赘生物,抗菌素难以控制感染,一例同时存在冠心病需同期进行冠状动脉旁路移植术。
治疗起搏器相关性感染性心内膜炎,如果能经局部拔除起搏导线者并不一定要行开心手术[8],我们体会绝大多数病例可以通过局部伤口拔除起搏导线,在sohail等人[3]的观察中,赘生物直径3mm-7mm的起搏导线亦可以通过经皮拔除,而没有产生肺栓塞等并发症,但对于赘生物直径大于10mm的赘生物则应外科手术[9]。但是,并不是所有病人均可以经皮拔除起搏导线,在sohail等人的数据中,11%在经皮拔除起搏导线时发生并发症,包括心脏瓣膜损害、静脉撕裂、出血并发症,及电极尖端折断需要外科取出等。所以经皮拔除起搏导线需要有一定经验的术者操作,当操作有难度或失败时应行开心手术取出。
(二)、清创术后抗菌素的应用
在本组局部感染的病例中,清创术后选择合适抗生素,疗程为4-24天,平均11.6±5.1天,术后除1例未能成功拔除起搏导线因心内膜炎而转为外科手术外,其余病例均治愈。对于感染性心内膜炎的治疗上,多数文献主张术后应用抗菌素4-6周[10],我们的经验是术后患者体温正常后继续应用抗生素4周,本组4例感染性心内膜炎病例术后抗生素疗程为35-38天,平均36.5±1.3天,4例全部治愈,没有复发和死亡病例。本组数据证明,起搏器相关的局部或全身感染,在完全去除起搏系统的基础上,合理应用抗菌药物,可以完全治愈。局部感染病例清创术后抗菌药物应用10天左右即可,而对于感染性心内膜病例则应遵照足量、足疗程的原则。
(三)、起搏器再次植入
完全去除心内装置和控制感染后,要仔细评估再次安装起搏装置的必要性。有学者认为1/3的病例不需要再次植入起搏装置,本组病例经术前评估均为起搏器依赖患者,在再次植入的时间上,原则是感染得到完全控制,在非感染部位再次植入。本组局部感染14例中,一例术中判断无严重感染,起搏器消毒后原位重新植入,但此方法并不提倡。5例清创时非感染部位已放置起搏器,共8例需再次放置起搏器。此8例病例再次放置起搏器的时间为清创术后4.6±3.4天(0-10天)。4例感染性心内膜病人重新植入起搏器的时间为22-32天。有的作者推荐起搏器相关心内膜炎病人应推迟到6周以后再植入。根据我们的经验,只要没有菌血症就可以再次植入。起搏器再植入前,对起搏器依赖的病人,要安装心外膜或心内膜临时起搏器。本组4例心内膜炎病人术后均通过心外膜临时起搏器起搏,最长时间为32天,在此期间要密切观察临时起搏器起搏参数及起搏情况,防止临时起搏障碍产生不良后果。
四、起搏器相关感染的预防
起搏器相关感染关键在于预防。应当把握如下环节:①严格无菌操作,手术精细,减少出血及组织损伤;②围术期正确预防性应用抗生素[11];③二次更换起搏器的病人要积极预防感染,若仍应用原起搏器则应严格消毒后再植入;④严格把握起搏器植入指征,减少不必要植入。
参考文献
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