- 下肢静脉曲张的外科综合治疗
- 作者:刘鹏|发布时间:2013-06-20|浏览量:4448次
叶志东 刘鹏 王非 林凡 曹德生 杨煜光 樊雪强
中日友好医院 心脏血管外科
北京100029
摘要:
目的 探讨下肢静脉曲张外科综合治疗的方法及疗效。
方法 回顾性分析2200例下肢静脉曲张外科治疗的临床资料,其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术,82例患者采用射频联合透光直视旋切术,218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱联合硬化剂治疗或透光直视旋切术,其余98例患者分别采用激光、高位结扎、射频处理大隐静脉主干,辅以曲张静脉团的手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者,术中结扎或切断交通支,对于严重深静脉瓣功能不全的患者,同时处理深静脉瓣。北京中日友好医院心脏血管外科?电化疗科刘鹏
结果 所有患者术后大隐静脉返流消失,静脉曲张消失,均临床治愈,手术时间为20-78分钟,平均40分钟。
结论:(1)激光、射频、内翻剥脱是针对大隐静脉有返流的治疗方法;(2)手术切除、皮下连续逢扎、电凝(分支)、硬化剂注射对静脉团的处理有很好的效果;(3)切断结扎返流的交通支十分重要。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想,治疗彻底,但需注意操作方法。
中图号:r543
关键词:下肢静脉曲张;外科治疗
abstract:objective: to explore surgical treatment and its clinical outcome for varicose vein.methods: totally 2200 patients with varicose vein received surgical treatment in our hospital from july, 2000 to january, 2006. 1802 cases were treated by endovenous laser therapy (evlt) combined with transilluminated powered phlebectomy (tipp).82 cases were treated with radiofrequency endoveous occlusion (rfo) combined with tipp,218 cases treated with limited invaginated vein stripping and foam sclerotherapy.the other 98 cases were treated with laser, radiofrequency or ligation for saphenous vein trunk.; cut, electric coagulation, transfixation for vein clusters as additional methods.perforators were also cutted and ligated as well.results: satisfied surgical results with reflux disappeared were obtained in all cases,operative time ranged from 20 to 78 minutes with average 40 minutes.conclusion : limited invaginated vein stripping,evlt and rfo were treated for saphneous vein reflux while surgical cut,transfixation,electric coagulation and sclerotherapy were suitable for vein cluster or tributaries.it is very important for treated diseased perforators. tipp was ideal method for treating vein clusters with satisfied result.
keywords:,varicose vein; surgical treatment.
下肢静脉曲张是一种常见病,如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着甚至下肢静脉性溃疡;一般人群中的发病率约为20%,女性患者略高于男性[1,2]。诱发因素包括:长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状包括:患肢瘙痒、疼痛,夜间腿部痉挛,下肢无力,下肢沉重感等,尤其在长时间站立后上述症状明显加重。治疗方法包括非手术治疗法,硬化剂注射及手术治疗。我院结合各种方法治疗了2200例下肢静脉曲张患者,现总结如下:
资料和方法
一般资料 2000年7月?2006年1月在我院接受下肢静脉曲张治疗的患者2200例,其中男性998例,女性1202例,年龄18岁~87岁,平均50.4岁。所有患者均在术前经超声或静脉造影明确大隐静脉返流。
1.术前准备 术前用记号笔标记曲张静脉,均作下肢静脉超声检查,以了解大隐静脉的直径、深静脉通畅情况及瓣膜功能是否正常并标记出病变的交通支血管的位置。必要时应行下肢深静脉造影检查。
2.麻醉 单侧肢体:局部麻醉+静脉强化麻醉;高龄,有心、脑等重要脏器合并疾病,重症或双下肢病变者选择硬膜外麻醉。
3. 手术方法 本组所有患者手术前均明确大隐静有返流,我们主要采用激光静脉腔内闭合、射频静脉腔内闭合和选择性大隐静脉内翻剥脱术三种方法处理主干返流;而曲张静脉团则采用透光直视旋切术、直接手术切除、激光静脉团闭合、电凝曲张静脉、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。根据病人具体病情选择手术方法,其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术,82例患者采用射频联合透光直视旋切术,218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术联合硬化剂治疗,其余98例患者分别采用激光、射频处理大隐静脉主干,辅以曲张静脉团手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者,术中切断并结扎交通支,对于严重深静脉瓣功能不全的患者,同时处理深静脉瓣膜。以下对各种手术方法进行介绍:
(1) 激光闭合大隐静脉主干[3]: 患者卧位并垫高患肢约30度,驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉,经踝静脉穿刺或切开方法先将超滑导丝置入大隐静脉内,然后在导丝的引导下置入可透光的5f造影导管,打开激光的瞄准光源,在直视下将激光光纤经造影导管内置入大隐静脉主干内,确定光纤头端位置距隐股交界点1.5cm以上(股动脉内侧,腹股沟韧带下1.5-2cm),设定功率12?14w,每个激光脉冲时间1秒,间隔时间1秒,发射激光,同时缓慢退出激光纤维,根据患者大隐静脉直径大小和皮下组织多少调整退行速度,速度以3-5mm/秒为宜,助手用手沿大隐静脉行程压迫,闭合大隐静脉全程。
(2)射频消融闭合大隐静脉主干[4] 卧位并垫高患肢约30度,驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉。采用踝静脉穿刺或静脉切开方法,先将血管鞘置入静脉内,然后将治疗电极顺行导入大隐静脉主干内,电极头端送至距大隐静脉与股静脉交界点1.5-2cm处(术中超声定位),沿大隐静脉走行皮下注入麻痹肿胀液,打开治疗电极头开始治疗,射频消融治疗时的温度为85±3℃,电阻为150?200q(8fr电极导管,电阻≥200q;6ft电极导管,电阻≥150q),电极导管退行速度取决于各种参数达标情况,约以4-5cm/分左右的速度回撒电极导管。助手同样需要沿治疗行程压迫以增加疗效。
(3)选择性大隐静脉内翻剥脱术[5) : 在腹股沟韧带下约1.5cm、股动脉内侧的卵圆窝处,横向做1?2cm的小切口,切开浅筋膜,于卵圆窝内下缘找到大隐静脉,游离,切断并结扎所有属支(一般3?5支),在距股深静脉约0.5cm处切断大隐静脉,结扎大隐静脉近端,经切断大隐静脉断端向下逆行插入剥脱器,但常规采用经踝静脉小切口顺行置入剥脱器;在剥脱器不能通行的部位做一约0.5cm小切口,以便拉出剥脱器。沿大隐静脉走行注射tla液,内翻拖出大隐静脉,向大隐静脉血管床再注入tla液约20?40ml,压迫止血,缝合切口。
(4)透光直视旋切术[4]:根据静脉曲张的范围设计切口,以照明光棒和电动组织旋切器均能达到为标准。一端切口置入照明光棒,以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液(0.9%生理盐水500ml、2%利多卡因20ml,肾上腺素1ml)。从另一切口插入电动组织旋切器。启动开关,在曲张静脉平面内,沿着曲张静脉的走行慢慢推进,同时术者用左手食指和拇指将该处皮肤向两侧拉平,将组织旋切器的窗口对准曲张静脉,该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解,并立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器选择400?700mmhg的压力,刀头的旋转选择1000~1500r/min的转速。
(5)电凝方法:采用用自制电凝装置(将细钢丝一端穿入18g套管穿刺针芯内,另外一端留在穿刺针外并作成袢以备接触电刀用),穿刺分支小的交通支及静脉团,以20w的功率边电凝边退出电凝装置,使其闭塞;穿刺不宜过浅,以免损伤皮肤。
(6)硬化剂治疗 病人站立,将头皮针插入扩张的血管,头低脚高位注入充分震荡的含气泡的硬化剂约3ml(含气2m1),每条腿注入硬化剂量不超过6ml。棉条压迫,弹力绷带加压包扎。
仪器设备 激光治疗仪diomed 8l0nm为英国制造,射频消融系统为vnus
静脉腔内闭合系统(vnus medicai technologies,inc,sunnyvale,ca),透光直视旋切系统包括电动组织旋切器smith+nephew ep?1及内镜照明装置
smith+nephew 300xl氙气光源均为美国制造。电凝设备采用美国威力电刀。
结果
手术时间为20-78分钟,平均40分钟。所有患者手术后静脉曲张均临床治愈,临床症状缓解。共有998例患者(45.4%)术后随访1?480月,其中门诊随访580例,信件及电话随访418例,共出现并发症126例,其中,皮肤浅表灼伤1例;皮肤色素沉着24例;小腿表皮麻木感(隐神经损伤)48例;皮下血肿/硬结35例;皮肤感染15例;皮肤穿孔3例。其中小腿表皮麻木感均位于治疗侧踝靴部,麻木面积各有差异,48例患者中有21例患者在术后2周内症状消失,其余27例患者中有22例在3个月内症状消失。
讨论
一、 下肢静脉曲张的外科治疗应包括:
1非手术治疗法:主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带,使曲张静脉处于萎瘪状态。治疗用弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差,以利回流。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。非手术治疗法仅能改善症状,适用于①病变局限,症状较轻;②妊娠期间发病,鉴于分娩后症状有可能消失,可暂行非手术疗法;⑧症状虽然明显,但手术耐受力极差者。
2.硬化剂注射治疗:常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油液(2%酚溶于25%?30%甘油液中)等;注射时,病人取平卧位,选用细针,针头进入静脉后,在穿刺点上、下,各用手指向近远侧压迫,使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml,维持手指压迫一分钟,局部换用卷起的纱布垫压迫,自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后,立即开始主动活动;维持压迫的时间约1星期左右。
3.手术疗法 手术是根本的治疗方法。凡是有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等),都应手术治疗。手术方法包括对大隐静脉主干处理、曲张静脉团块处理及交通支的处理等三个方面;内翻剥脱、大隐静脉激光闭合术和大隐静脉射频消融闭合术都是针对治疗大隐静脉主干返流的。必须指出,单纯应用任何一种方法治疗下肢静脉曲张,患者的曲张程度要轻,临床分级(ceap)2级以内效果好,否则,治疗不彻底[6]。近年来山于仪器设备的发展,激光和射频治疗静脉曲张已普及,两种方法都是运用了热能量使管腔收缩、内膜损伤继而迅速机化并形成纤维条索,最终使静脉闭合,以达到消除返流的目的。优点是速度快,操作简便、切口少:对于较为严重的静脉曲张,临床分级(ceap)在3级以上,单纯闭合大隐静脉主干是不够的,必须对曲张的静脉团和返流的交通支同时处理,才能保证疗效。对无条件使用seps处理交通支,手术切除不失为简便有效的方法。因此,术者必须了解交通支的解剖并了解其返流造成静脉曲张的特点。多数交通支位于大腿下段和小腿,在小腿中下段有三支重要的交通支,称为cockeet i ii iii,分别位于内踝后方和内踝上方,约在从足跟向上6,12和18cm处。小腿上段有数个交通支静脉连接大隐静脉和胭静脉,最高一支位于膝关节下方,称boyd穿通静脉。在大腿的中、下l/3处有dodd和hunter交通静脉。任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全,均可导致浅表静脉曲张。交通支的返流对下肢皮肤营养性改变有重要意义,约2/3的下肢溃疡病人都存在交通支静脉瓣膜功能不全。由boyd穿通静脉瓣膜功能不全导致的浅静脉曲张,静脉团发生在小腿前,更常见于小腿后部。来源于股隐接点返流的静脉曲张常表现为明显的“绳索样”,并向侧下走行。而静脉曲张源于大腿中、下段的dodd和hunter穿通静脉则静脉团孤立存在。小隐静脉曲张患者临床上比较少见,高位结扎处理效果良好。
在采用透光直视旋切术切除静脉团时,切口的设计必须兼顾对交通支的处理。同时要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强,习首巳保证曲张静脉会被吸入并被碎解后吸出。但负压吸引过大则会损伤过多的组织甚至皮肤。再抽出静脉后,应该用麻痹肿胀液冲洗被切除的静脉血管床,并挤压患肢肿胀的皮下组织,充分将皮下淤血挤出,可抑制血肿的形成,并有助于术后止痛。除透光直视旋切术(trivex)外,针对曲张静脉团的方法还有手术切除、电凝、皮下连续缝扎、硬化剂治疗等;但这些方法都不应单独作为治疗下肢静脉曲张的方法,必须联合其他方法。
二、手术适用症的选择:
激光、射频以及内翻剥脱均是针对大隐静脉主干的处理,因此其适应症为大隐静脉主干返流为主的静脉曲张患者,但是必须对所作用的静脉的直径有明确的了解,激光适合于大隐静脉主干直径小于8mm,主干无血栓,无静脉炎的静脉曲张而射频适合于大隐静脉主干直径小于10mm,主干无血栓,无静脉炎的静脉曲张;而内翻剥脱治疗适合于各种情况,以剥脱器可通过为标准,但是大隐静脉主干必需通畅;另外如遇到激光纤维或射频电极导入失败时则采用剥脱的办法。
透光直视旋切术适合于曲张静脉团的治疗,尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗;当静脉团广泛而严重但无旋切仪时,手术切除可保证治疗的彻底,其代价则为手术切口长或切口数多;对于小范围或局限性静脉曲张团的处理,则可采用直接手术切除、皮下连续缝扎,电凝或硬化剂注射等治疗。
对于硬化剂治疗的适应症的选择,首先它特别适合于“网织状”或“蜘蛛痣”等毛细血管扩张症,另外对于少量、局限的病变,硬化剂有简便快捷的特点,同时也可作为手术的辅助疗法,以处理残留的曲张静脉。近年来,由于注射药物的改进,有些学者采用此方法常规治疗下肢静脉曲张,也取得了满意的效果,其疗效与外科手术相当,而且并发症的发生率低[7]。
三、手术的疗效
对于因大隐静脉主干返流所致的下肢静脉曲张的疗效判断应以返流消失,曲张静脉团消除和下肢症状缓解为标准。临床上采用超声检查判断闭合效果,内翻剥脱因已将主干脱出,不需检查;而对于激光和射频目前的早期、中期结果报告显示两种方法均有很好的疗效,有报道[8]射频治疗后5年时大隐静脉闭合率达90%,而2年时激光手术的大隐静脉闭合率高达95%[9];由于激光光纤可发光,其导入大隐静脉过程可透过皮肤直视,因此很容易判断导入的部位;而射频电极则需要术中超声来定位,以免损伤深静脉,较为不便。另外,激光光纤在治疗过程时的退行速度为3-5mm/s,而射频电极则很慢,激光治疗要比射频治疗块了很多。因此,本组病例绝大多数采用激光联合旋切的方法治疗。
总之,(1)激光、射频、内翻剥脱是针对主干返流的治疗方法;(2)皮下连续逢扎、电凝、硬化剂注射,对静脉团的处理有很好的效果:(3)交通支的处理对防止术后复发和溃疡愈合十分重要,术前要明确部位,术中要切断、结扎。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想,治疗彻底,但创伤较大、失血较多,应在结扎交通静脉后实施。各单位可根据本医院的仪器设备并结合病人的具体情况选择适合的方法实施手术。
中日友好医院 心脏血管外科
北京100029
摘要:
目的 探讨下肢静脉曲张外科综合治疗的方法及疗效。
方法 回顾性分析2200例下肢静脉曲张外科治疗的临床资料,其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术,82例患者采用射频联合透光直视旋切术,218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱联合硬化剂治疗或透光直视旋切术,其余98例患者分别采用激光、高位结扎、射频处理大隐静脉主干,辅以曲张静脉团的手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者,术中结扎或切断交通支,对于严重深静脉瓣功能不全的患者,同时处理深静脉瓣。北京中日友好医院心脏血管外科?电化疗科刘鹏
结果 所有患者术后大隐静脉返流消失,静脉曲张消失,均临床治愈,手术时间为20-78分钟,平均40分钟。
结论:(1)激光、射频、内翻剥脱是针对大隐静脉有返流的治疗方法;(2)手术切除、皮下连续逢扎、电凝(分支)、硬化剂注射对静脉团的处理有很好的效果;(3)切断结扎返流的交通支十分重要。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想,治疗彻底,但需注意操作方法。
中图号:r543
关键词:下肢静脉曲张;外科治疗
abstract:objective: to explore surgical treatment and its clinical outcome for varicose vein.methods: totally 2200 patients with varicose vein received surgical treatment in our hospital from july, 2000 to january, 2006. 1802 cases were treated by endovenous laser therapy (evlt) combined with transilluminated powered phlebectomy (tipp).82 cases were treated with radiofrequency endoveous occlusion (rfo) combined with tipp,218 cases treated with limited invaginated vein stripping and foam sclerotherapy.the other 98 cases were treated with laser, radiofrequency or ligation for saphenous vein trunk.; cut, electric coagulation, transfixation for vein clusters as additional methods.perforators were also cutted and ligated as well.results: satisfied surgical results with reflux disappeared were obtained in all cases,operative time ranged from 20 to 78 minutes with average 40 minutes.conclusion : limited invaginated vein stripping,evlt and rfo were treated for saphneous vein reflux while surgical cut,transfixation,electric coagulation and sclerotherapy were suitable for vein cluster or tributaries.it is very important for treated diseased perforators. tipp was ideal method for treating vein clusters with satisfied result.
keywords:,varicose vein; surgical treatment.
下肢静脉曲张是一种常见病,如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着甚至下肢静脉性溃疡;一般人群中的发病率约为20%,女性患者略高于男性[1,2]。诱发因素包括:长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状包括:患肢瘙痒、疼痛,夜间腿部痉挛,下肢无力,下肢沉重感等,尤其在长时间站立后上述症状明显加重。治疗方法包括非手术治疗法,硬化剂注射及手术治疗。我院结合各种方法治疗了2200例下肢静脉曲张患者,现总结如下:
资料和方法
一般资料 2000年7月?2006年1月在我院接受下肢静脉曲张治疗的患者2200例,其中男性998例,女性1202例,年龄18岁~87岁,平均50.4岁。所有患者均在术前经超声或静脉造影明确大隐静脉返流。
1.术前准备 术前用记号笔标记曲张静脉,均作下肢静脉超声检查,以了解大隐静脉的直径、深静脉通畅情况及瓣膜功能是否正常并标记出病变的交通支血管的位置。必要时应行下肢深静脉造影检查。
2.麻醉 单侧肢体:局部麻醉+静脉强化麻醉;高龄,有心、脑等重要脏器合并疾病,重症或双下肢病变者选择硬膜外麻醉。
3. 手术方法 本组所有患者手术前均明确大隐静有返流,我们主要采用激光静脉腔内闭合、射频静脉腔内闭合和选择性大隐静脉内翻剥脱术三种方法处理主干返流;而曲张静脉团则采用透光直视旋切术、直接手术切除、激光静脉团闭合、电凝曲张静脉、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。根据病人具体病情选择手术方法,其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术,82例患者采用射频联合透光直视旋切术,218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术联合硬化剂治疗,其余98例患者分别采用激光、射频处理大隐静脉主干,辅以曲张静脉团手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者,术中切断并结扎交通支,对于严重深静脉瓣功能不全的患者,同时处理深静脉瓣膜。以下对各种手术方法进行介绍:
(1) 激光闭合大隐静脉主干[3]: 患者卧位并垫高患肢约30度,驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉,经踝静脉穿刺或切开方法先将超滑导丝置入大隐静脉内,然后在导丝的引导下置入可透光的5f造影导管,打开激光的瞄准光源,在直视下将激光光纤经造影导管内置入大隐静脉主干内,确定光纤头端位置距隐股交界点1.5cm以上(股动脉内侧,腹股沟韧带下1.5-2cm),设定功率12?14w,每个激光脉冲时间1秒,间隔时间1秒,发射激光,同时缓慢退出激光纤维,根据患者大隐静脉直径大小和皮下组织多少调整退行速度,速度以3-5mm/秒为宜,助手用手沿大隐静脉行程压迫,闭合大隐静脉全程。
(2)射频消融闭合大隐静脉主干[4] 卧位并垫高患肢约30度,驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉。采用踝静脉穿刺或静脉切开方法,先将血管鞘置入静脉内,然后将治疗电极顺行导入大隐静脉主干内,电极头端送至距大隐静脉与股静脉交界点1.5-2cm处(术中超声定位),沿大隐静脉走行皮下注入麻痹肿胀液,打开治疗电极头开始治疗,射频消融治疗时的温度为85±3℃,电阻为150?200q(8fr电极导管,电阻≥200q;6ft电极导管,电阻≥150q),电极导管退行速度取决于各种参数达标情况,约以4-5cm/分左右的速度回撒电极导管。助手同样需要沿治疗行程压迫以增加疗效。
(3)选择性大隐静脉内翻剥脱术[5) : 在腹股沟韧带下约1.5cm、股动脉内侧的卵圆窝处,横向做1?2cm的小切口,切开浅筋膜,于卵圆窝内下缘找到大隐静脉,游离,切断并结扎所有属支(一般3?5支),在距股深静脉约0.5cm处切断大隐静脉,结扎大隐静脉近端,经切断大隐静脉断端向下逆行插入剥脱器,但常规采用经踝静脉小切口顺行置入剥脱器;在剥脱器不能通行的部位做一约0.5cm小切口,以便拉出剥脱器。沿大隐静脉走行注射tla液,内翻拖出大隐静脉,向大隐静脉血管床再注入tla液约20?40ml,压迫止血,缝合切口。
(4)透光直视旋切术[4]:根据静脉曲张的范围设计切口,以照明光棒和电动组织旋切器均能达到为标准。一端切口置入照明光棒,以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液(0.9%生理盐水500ml、2%利多卡因20ml,肾上腺素1ml)。从另一切口插入电动组织旋切器。启动开关,在曲张静脉平面内,沿着曲张静脉的走行慢慢推进,同时术者用左手食指和拇指将该处皮肤向两侧拉平,将组织旋切器的窗口对准曲张静脉,该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解,并立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器选择400?700mmhg的压力,刀头的旋转选择1000~1500r/min的转速。
(5)电凝方法:采用用自制电凝装置(将细钢丝一端穿入18g套管穿刺针芯内,另外一端留在穿刺针外并作成袢以备接触电刀用),穿刺分支小的交通支及静脉团,以20w的功率边电凝边退出电凝装置,使其闭塞;穿刺不宜过浅,以免损伤皮肤。
(6)硬化剂治疗 病人站立,将头皮针插入扩张的血管,头低脚高位注入充分震荡的含气泡的硬化剂约3ml(含气2m1),每条腿注入硬化剂量不超过6ml。棉条压迫,弹力绷带加压包扎。
仪器设备 激光治疗仪diomed 8l0nm为英国制造,射频消融系统为vnus
静脉腔内闭合系统(vnus medicai technologies,inc,sunnyvale,ca),透光直视旋切系统包括电动组织旋切器smith+nephew ep?1及内镜照明装置
smith+nephew 300xl氙气光源均为美国制造。电凝设备采用美国威力电刀。
结果
手术时间为20-78分钟,平均40分钟。所有患者手术后静脉曲张均临床治愈,临床症状缓解。共有998例患者(45.4%)术后随访1?480月,其中门诊随访580例,信件及电话随访418例,共出现并发症126例,其中,皮肤浅表灼伤1例;皮肤色素沉着24例;小腿表皮麻木感(隐神经损伤)48例;皮下血肿/硬结35例;皮肤感染15例;皮肤穿孔3例。其中小腿表皮麻木感均位于治疗侧踝靴部,麻木面积各有差异,48例患者中有21例患者在术后2周内症状消失,其余27例患者中有22例在3个月内症状消失。
讨论
一、 下肢静脉曲张的外科治疗应包括:
1非手术治疗法:主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带,使曲张静脉处于萎瘪状态。治疗用弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差,以利回流。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。非手术治疗法仅能改善症状,适用于①病变局限,症状较轻;②妊娠期间发病,鉴于分娩后症状有可能消失,可暂行非手术疗法;⑧症状虽然明显,但手术耐受力极差者。
2.硬化剂注射治疗:常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油液(2%酚溶于25%?30%甘油液中)等;注射时,病人取平卧位,选用细针,针头进入静脉后,在穿刺点上、下,各用手指向近远侧压迫,使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml,维持手指压迫一分钟,局部换用卷起的纱布垫压迫,自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后,立即开始主动活动;维持压迫的时间约1星期左右。
3.手术疗法 手术是根本的治疗方法。凡是有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等),都应手术治疗。手术方法包括对大隐静脉主干处理、曲张静脉团块处理及交通支的处理等三个方面;内翻剥脱、大隐静脉激光闭合术和大隐静脉射频消融闭合术都是针对治疗大隐静脉主干返流的。必须指出,单纯应用任何一种方法治疗下肢静脉曲张,患者的曲张程度要轻,临床分级(ceap)2级以内效果好,否则,治疗不彻底[6]。近年来山于仪器设备的发展,激光和射频治疗静脉曲张已普及,两种方法都是运用了热能量使管腔收缩、内膜损伤继而迅速机化并形成纤维条索,最终使静脉闭合,以达到消除返流的目的。优点是速度快,操作简便、切口少:对于较为严重的静脉曲张,临床分级(ceap)在3级以上,单纯闭合大隐静脉主干是不够的,必须对曲张的静脉团和返流的交通支同时处理,才能保证疗效。对无条件使用seps处理交通支,手术切除不失为简便有效的方法。因此,术者必须了解交通支的解剖并了解其返流造成静脉曲张的特点。多数交通支位于大腿下段和小腿,在小腿中下段有三支重要的交通支,称为cockeet i ii iii,分别位于内踝后方和内踝上方,约在从足跟向上6,12和18cm处。小腿上段有数个交通支静脉连接大隐静脉和胭静脉,最高一支位于膝关节下方,称boyd穿通静脉。在大腿的中、下l/3处有dodd和hunter交通静脉。任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全,均可导致浅表静脉曲张。交通支的返流对下肢皮肤营养性改变有重要意义,约2/3的下肢溃疡病人都存在交通支静脉瓣膜功能不全。由boyd穿通静脉瓣膜功能不全导致的浅静脉曲张,静脉团发生在小腿前,更常见于小腿后部。来源于股隐接点返流的静脉曲张常表现为明显的“绳索样”,并向侧下走行。而静脉曲张源于大腿中、下段的dodd和hunter穿通静脉则静脉团孤立存在。小隐静脉曲张患者临床上比较少见,高位结扎处理效果良好。
在采用透光直视旋切术切除静脉团时,切口的设计必须兼顾对交通支的处理。同时要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强,习首巳保证曲张静脉会被吸入并被碎解后吸出。但负压吸引过大则会损伤过多的组织甚至皮肤。再抽出静脉后,应该用麻痹肿胀液冲洗被切除的静脉血管床,并挤压患肢肿胀的皮下组织,充分将皮下淤血挤出,可抑制血肿的形成,并有助于术后止痛。除透光直视旋切术(trivex)外,针对曲张静脉团的方法还有手术切除、电凝、皮下连续缝扎、硬化剂治疗等;但这些方法都不应单独作为治疗下肢静脉曲张的方法,必须联合其他方法。
二、手术适用症的选择:
激光、射频以及内翻剥脱均是针对大隐静脉主干的处理,因此其适应症为大隐静脉主干返流为主的静脉曲张患者,但是必须对所作用的静脉的直径有明确的了解,激光适合于大隐静脉主干直径小于8mm,主干无血栓,无静脉炎的静脉曲张而射频适合于大隐静脉主干直径小于10mm,主干无血栓,无静脉炎的静脉曲张;而内翻剥脱治疗适合于各种情况,以剥脱器可通过为标准,但是大隐静脉主干必需通畅;另外如遇到激光纤维或射频电极导入失败时则采用剥脱的办法。
透光直视旋切术适合于曲张静脉团的治疗,尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗;当静脉团广泛而严重但无旋切仪时,手术切除可保证治疗的彻底,其代价则为手术切口长或切口数多;对于小范围或局限性静脉曲张团的处理,则可采用直接手术切除、皮下连续缝扎,电凝或硬化剂注射等治疗。
对于硬化剂治疗的适应症的选择,首先它特别适合于“网织状”或“蜘蛛痣”等毛细血管扩张症,另外对于少量、局限的病变,硬化剂有简便快捷的特点,同时也可作为手术的辅助疗法,以处理残留的曲张静脉。近年来,由于注射药物的改进,有些学者采用此方法常规治疗下肢静脉曲张,也取得了满意的效果,其疗效与外科手术相当,而且并发症的发生率低[7]。
三、手术的疗效
对于因大隐静脉主干返流所致的下肢静脉曲张的疗效判断应以返流消失,曲张静脉团消除和下肢症状缓解为标准。临床上采用超声检查判断闭合效果,内翻剥脱因已将主干脱出,不需检查;而对于激光和射频目前的早期、中期结果报告显示两种方法均有很好的疗效,有报道[8]射频治疗后5年时大隐静脉闭合率达90%,而2年时激光手术的大隐静脉闭合率高达95%[9];由于激光光纤可发光,其导入大隐静脉过程可透过皮肤直视,因此很容易判断导入的部位;而射频电极则需要术中超声来定位,以免损伤深静脉,较为不便。另外,激光光纤在治疗过程时的退行速度为3-5mm/s,而射频电极则很慢,激光治疗要比射频治疗块了很多。因此,本组病例绝大多数采用激光联合旋切的方法治疗。
总之,(1)激光、射频、内翻剥脱是针对主干返流的治疗方法;(2)皮下连续逢扎、电凝、硬化剂注射,对静脉团的处理有很好的效果:(3)交通支的处理对防止术后复发和溃疡愈合十分重要,术前要明确部位,术中要切断、结扎。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想,治疗彻底,但创伤较大、失血较多,应在结扎交通静脉后实施。各单位可根据本医院的仪器设备并结合病人的具体情况选择适合的方法实施手术。