- 腔内隔绝术治疗主动脉瘤35例
- 作者:刘鹏|发布时间:2013-06-20|浏览量:1703次
叶志东 刘鹏 樊雪强 王非 林凡 曹德生 王凤林
中日友好医院 心脏血管外科, 北京 100029
摘要:
目的:探讨腔内隔绝术治疗动脉瘤的方法、手术适应症及评价其效果。
方法: 2003年3月-2008年3月共开展腔内隔绝术65例,其中男性47例,女性18例,年龄34-81岁,平均57.3岁。其中主动脉夹层动脉瘤25例(stanford type b),胸主动脉瘤12例,肾下腹主动脉瘤28例 。北京中日友好医院心脏血管外科?电化疗科刘鹏
结果: 65例动脉瘤腔内隔绝手术均获得成功,25例夹层动脉瘤的假腔在术后造影立刻消失,28例腹主动脉瘤瘤体成功隔绝。随访3-24个月,未发现支架移位或内漏。
结论:动脉瘤的腔内隔绝术治疗具有创伤小、操作可行及效果确切等优点,早期疗效满意,它可作为动脉瘤治疗的另一个有效手段;严格选择手术适应症是手术成功的关键;远期效果有待于临床进一步观察。
关键词:主动脉瘤;腔内隔绝术
endovascular aortic repair for aortic aneurysm: 65 cases report
ye zhi-dong,liu peng,wang fei, lin fan, cao de-sheng and wang feng-lin
department of cardiovascular surgery , china-japan friendship hospital, beijing 100029 china
abstract
objective: to evaluate the method and clinical effect of endovascular aortic repair (evar) for aortic aneurysm, the indication for evar was also discussed. methods: from march 2003 to march 2008, 65 cases of aortic aneurysm were treated by evar, 25 cases were dissected aortic aneurysm (stanford type b), 28 cases were infra-renal abdominal aortic aneurysm (aaa), 12 case was thoracic aortic aneurysm(taa), . results: evar were successfully performed in all cases. pseudo-cavity in 25 cases of aortic dissection were disappeared after stent deployment, 12 cases of taa and 28 cases of infra-renal aaa were successfully isolated. follow-up period ranged from 3 to 24 months, no endo-leakage or stentgraft migration was found. conclusions: evar is an effective, less trauma and safe when the indications are carefully selected. it may serve as an alternative treatment for most aortic aneurysm, but long-term result needs further study.
key words: aortic aneurysm; endovascular aortic repair (evar)
动脉瘤的传统治疗方法是手术切开,人工血管植入。但该术式创伤大、出血多、并发症多,病人恢复慢且死亡率较高。上个世纪90年代以来,随着带膜支架的研制成功,应用带膜支架腔内隔绝治疗动脉瘤已逐渐应用于临床,该手术不需要开胸或开腹切开主动脉,大大简化手术步骤,具有创伤小,出血少,并发症少且恢复快等传统手术无法比拟的优点,是血管外科领域最有价值的革命。我院自2003年3月-2008年3月共进行腔内隔绝治疗主动脉瘤65例,均取得了良好临床疗效,现报道如下
资料和方法
1. 一般资料:2003年3月-2008年3月,我院共对65例主动脉瘤进行腔内隔绝治疗,其中47例患者为男性,18例患者为女性;年龄34-81岁,平均57.3岁;其中25例为stanford b 型夹层动脉瘤,12例胸主动脉瘤,肾下腹主动脉瘤28例。
2. 术前影像学评估:所有患者术前均经彩超、ct/mri或动脉血管造影检查明确诊断。stanford b型夹层动脉瘤25例,近心端撕裂口距左锁骨下动脉开口20mm以内的患者14例,20mm以上11例。28例为腹主动脉瘤,均位于肾动脉以下,瘤颈距瘤体距离在15-20mm之间的11例,20mm以上的14例;12例为胸主动脉瘤,瘤体远心端均为超过第7胸椎。
3. 手术方法:本组9例患者在全麻下、1例患者在局麻+强化下,其余55例均在连硬外麻醉下完成腔内隔绝术。25例stanford b 型夹层动脉瘤患者先经左肱动脉穿刺插管造影,同时选择髂外动脉未受累及且无明显弯曲侧,游离股总动脉直视下穿刺插管。造影判明夹层真假腔及夹层撕裂口的位置;再次测量各项参数并选择适当口径和长度的移植物,将移植物送达到预定位置后,控制血压降至70-80mmhg,释放移植物,移植物自动张开,退出导鞘再次造影。如发现移植物的近心端或远心端存在内漏,则再次植入另一移植物以封堵内漏。12例胸主动脉瘤及28例腹主动脉瘤均经股动脉入路释放覆膜支架。其中腹主动脉瘤14例采用直型移植物,14例采用分叉型移植物。
4. 术后处理:所有患者术后均直接回普通病房,常规静脉抗炎治疗1周后出院,术后维持血压平稳,避免血压波动。
结果
本组65例患者均获得手术成功,无手术死亡,无脑血管意外发生。25例夹层动脉瘤的假腔在术后造影立刻消失,受假腔压迫的真腔直径恢复;28例腹主动脉瘤与12例胸主动脉瘤瘤体成功隔绝,胸主动脉瘤患者术后未出现脊髓缺血表现;术后随访3-24个月,1例夹层动脉瘤患者在术后40天因高血压脑出血死亡,其他患者均未发现支架移位,无内漏发生。
讨论
真性动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤及动脉破裂等疾病对于外科界来说始终是挑战,传统的人工血管替换手术随手术经验的不断积累,人工血管的不断改进以及体外循环的开展,使得大多数患者能够通过手术治疗该疾病。但是,传统的手术方法却不可回避地出现较高的死亡率及并发症。主要的并发症包括:出血,瘫痪,中风,心衰,呼吸衰竭及肾功能衰竭等。且许多高龄以及伴有脏器功能异常的患者均视为手术禁忌而失去救治机会。自1991年parodi[1]等首次报道应用血管腔内带膜支架隔绝治疗腹主动脉瘤成功以来,动脉瘤的治疗出现了突破性的进展。越来越多的报告表明了该方法是一种操作简单,创伤小,且效果可靠的微创治疗手段,为此类患者带来了福音。但任何的新治疗方法都会有许多需要关注的问题,主要是手术适应症的把握及并发症处理。(内瘘和脑血管意外)
随着临床经验的不断积累,目前腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤已被国内外学者认可,技术较为成熟;与传统手术相比较,腔内隔绝术可明显降低手术并发症,其临床疗效应该与传统手术相当;腔内隔绝术可减少全麻对患者的打击,可明显减少手术出血,手术时间也比传统手术短且患者恢复较快。但不是所有的腹主动脉瘤患者都可以完全适合腔内血管治疗;对于瘤颈小于15mm、瘤颈与瘤体夹角大于60度、瘤颈严重钙化以及双侧髂动脉严重迂曲的患者可能不适合腔内隔绝治疗。
尽管对于stanford a 型夹层动脉瘤有个案报道,但腔内隔绝术主要治疗stanford b 型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤。且有学者指出对于慢性期debakey iii夹层也应积极行腔内治疗,而不必等其动脉瘤直径扩大至5cm。[2]
术后内漏是腔内隔绝术特有的并发症。内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致瘤腔继续增大甚至破裂。内漏分为4型,i型内漏是指血液经腔内移植物的近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象。i型内漏是最需要认真消除的内漏,因为腔内隔绝术后,i型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔,瘤体破裂的机率明显增高。i型内漏的预防主要是精确评估和恰当选择并准确定位释放腔内移植物。i型内漏发生后,目前最有效的处理方法是在近端再加一段或多段移植物,以彻底隔绝内漏。ii型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙返流入瘤腔的现象。ii型内漏若返流量不大,可暂不处理,多数在随访中自闭,如返流量大,则需再加一段移植物将内漏隔绝封闭。iii型内漏主要与肋间动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关;一般返流量较小,在随访中可自愈。iv型内漏是指血液从腔内移植物针孔甚至破损处流入瘤腔的现象;iv型内漏的处理一般是再选择一段短的且口径合适的移植物将破口处隔绝。内漏的处理既是评价腔内隔绝术效果的最重要的标志之一,也往往是引起各种术后并发症的最重要的原因。因此,应高度重视内漏的处理。[3]
另外。腔内隔绝术后常常会出现“三高二低”的一组临床症状,即体温升高(一般<38.5℃),白细胞计数升高和c-反应蛋白升高,同时红细胞和血小板呈不同程度的降低。此种现象考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和x-线辐射的影响等综合因素所致。[4]
其他少见的并发症包括移植物感染、切口感染,血肿等,处理同传统手术。
本组病人仅16例,虽然均成功,由于例数少,并不说明问题,但是我们认为严格手术适应症是此类手术成功并减少并发症发生的最有效的手段,远期结果及大样本结果有待于进一步探讨。
中日友好医院 心脏血管外科, 北京 100029
摘要:
目的:探讨腔内隔绝术治疗动脉瘤的方法、手术适应症及评价其效果。
方法: 2003年3月-2008年3月共开展腔内隔绝术65例,其中男性47例,女性18例,年龄34-81岁,平均57.3岁。其中主动脉夹层动脉瘤25例(stanford type b),胸主动脉瘤12例,肾下腹主动脉瘤28例 。北京中日友好医院心脏血管外科?电化疗科刘鹏
结果: 65例动脉瘤腔内隔绝手术均获得成功,25例夹层动脉瘤的假腔在术后造影立刻消失,28例腹主动脉瘤瘤体成功隔绝。随访3-24个月,未发现支架移位或内漏。
结论:动脉瘤的腔内隔绝术治疗具有创伤小、操作可行及效果确切等优点,早期疗效满意,它可作为动脉瘤治疗的另一个有效手段;严格选择手术适应症是手术成功的关键;远期效果有待于临床进一步观察。
关键词:主动脉瘤;腔内隔绝术
endovascular aortic repair for aortic aneurysm: 65 cases report
ye zhi-dong,liu peng,wang fei, lin fan, cao de-sheng and wang feng-lin
department of cardiovascular surgery , china-japan friendship hospital, beijing 100029 china
abstract
objective: to evaluate the method and clinical effect of endovascular aortic repair (evar) for aortic aneurysm, the indication for evar was also discussed. methods: from march 2003 to march 2008, 65 cases of aortic aneurysm were treated by evar, 25 cases were dissected aortic aneurysm (stanford type b), 28 cases were infra-renal abdominal aortic aneurysm (aaa), 12 case was thoracic aortic aneurysm(taa), . results: evar were successfully performed in all cases. pseudo-cavity in 25 cases of aortic dissection were disappeared after stent deployment, 12 cases of taa and 28 cases of infra-renal aaa were successfully isolated. follow-up period ranged from 3 to 24 months, no endo-leakage or stentgraft migration was found. conclusions: evar is an effective, less trauma and safe when the indications are carefully selected. it may serve as an alternative treatment for most aortic aneurysm, but long-term result needs further study.
key words: aortic aneurysm; endovascular aortic repair (evar)
动脉瘤的传统治疗方法是手术切开,人工血管植入。但该术式创伤大、出血多、并发症多,病人恢复慢且死亡率较高。上个世纪90年代以来,随着带膜支架的研制成功,应用带膜支架腔内隔绝治疗动脉瘤已逐渐应用于临床,该手术不需要开胸或开腹切开主动脉,大大简化手术步骤,具有创伤小,出血少,并发症少且恢复快等传统手术无法比拟的优点,是血管外科领域最有价值的革命。我院自2003年3月-2008年3月共进行腔内隔绝治疗主动脉瘤65例,均取得了良好临床疗效,现报道如下
资料和方法
1. 一般资料:2003年3月-2008年3月,我院共对65例主动脉瘤进行腔内隔绝治疗,其中47例患者为男性,18例患者为女性;年龄34-81岁,平均57.3岁;其中25例为stanford b 型夹层动脉瘤,12例胸主动脉瘤,肾下腹主动脉瘤28例。
2. 术前影像学评估:所有患者术前均经彩超、ct/mri或动脉血管造影检查明确诊断。stanford b型夹层动脉瘤25例,近心端撕裂口距左锁骨下动脉开口20mm以内的患者14例,20mm以上11例。28例为腹主动脉瘤,均位于肾动脉以下,瘤颈距瘤体距离在15-20mm之间的11例,20mm以上的14例;12例为胸主动脉瘤,瘤体远心端均为超过第7胸椎。
3. 手术方法:本组9例患者在全麻下、1例患者在局麻+强化下,其余55例均在连硬外麻醉下完成腔内隔绝术。25例stanford b 型夹层动脉瘤患者先经左肱动脉穿刺插管造影,同时选择髂外动脉未受累及且无明显弯曲侧,游离股总动脉直视下穿刺插管。造影判明夹层真假腔及夹层撕裂口的位置;再次测量各项参数并选择适当口径和长度的移植物,将移植物送达到预定位置后,控制血压降至70-80mmhg,释放移植物,移植物自动张开,退出导鞘再次造影。如发现移植物的近心端或远心端存在内漏,则再次植入另一移植物以封堵内漏。12例胸主动脉瘤及28例腹主动脉瘤均经股动脉入路释放覆膜支架。其中腹主动脉瘤14例采用直型移植物,14例采用分叉型移植物。
4. 术后处理:所有患者术后均直接回普通病房,常规静脉抗炎治疗1周后出院,术后维持血压平稳,避免血压波动。
结果
本组65例患者均获得手术成功,无手术死亡,无脑血管意外发生。25例夹层动脉瘤的假腔在术后造影立刻消失,受假腔压迫的真腔直径恢复;28例腹主动脉瘤与12例胸主动脉瘤瘤体成功隔绝,胸主动脉瘤患者术后未出现脊髓缺血表现;术后随访3-24个月,1例夹层动脉瘤患者在术后40天因高血压脑出血死亡,其他患者均未发现支架移位,无内漏发生。
讨论
真性动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤及动脉破裂等疾病对于外科界来说始终是挑战,传统的人工血管替换手术随手术经验的不断积累,人工血管的不断改进以及体外循环的开展,使得大多数患者能够通过手术治疗该疾病。但是,传统的手术方法却不可回避地出现较高的死亡率及并发症。主要的并发症包括:出血,瘫痪,中风,心衰,呼吸衰竭及肾功能衰竭等。且许多高龄以及伴有脏器功能异常的患者均视为手术禁忌而失去救治机会。自1991年parodi[1]等首次报道应用血管腔内带膜支架隔绝治疗腹主动脉瘤成功以来,动脉瘤的治疗出现了突破性的进展。越来越多的报告表明了该方法是一种操作简单,创伤小,且效果可靠的微创治疗手段,为此类患者带来了福音。但任何的新治疗方法都会有许多需要关注的问题,主要是手术适应症的把握及并发症处理。(内瘘和脑血管意外)
随着临床经验的不断积累,目前腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤已被国内外学者认可,技术较为成熟;与传统手术相比较,腔内隔绝术可明显降低手术并发症,其临床疗效应该与传统手术相当;腔内隔绝术可减少全麻对患者的打击,可明显减少手术出血,手术时间也比传统手术短且患者恢复较快。但不是所有的腹主动脉瘤患者都可以完全适合腔内血管治疗;对于瘤颈小于15mm、瘤颈与瘤体夹角大于60度、瘤颈严重钙化以及双侧髂动脉严重迂曲的患者可能不适合腔内隔绝治疗。
尽管对于stanford a 型夹层动脉瘤有个案报道,但腔内隔绝术主要治疗stanford b 型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤。且有学者指出对于慢性期debakey iii夹层也应积极行腔内治疗,而不必等其动脉瘤直径扩大至5cm。[2]
术后内漏是腔内隔绝术特有的并发症。内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致瘤腔继续增大甚至破裂。内漏分为4型,i型内漏是指血液经腔内移植物的近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象。i型内漏是最需要认真消除的内漏,因为腔内隔绝术后,i型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔,瘤体破裂的机率明显增高。i型内漏的预防主要是精确评估和恰当选择并准确定位释放腔内移植物。i型内漏发生后,目前最有效的处理方法是在近端再加一段或多段移植物,以彻底隔绝内漏。ii型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙返流入瘤腔的现象。ii型内漏若返流量不大,可暂不处理,多数在随访中自闭,如返流量大,则需再加一段移植物将内漏隔绝封闭。iii型内漏主要与肋间动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关;一般返流量较小,在随访中可自愈。iv型内漏是指血液从腔内移植物针孔甚至破损处流入瘤腔的现象;iv型内漏的处理一般是再选择一段短的且口径合适的移植物将破口处隔绝。内漏的处理既是评价腔内隔绝术效果的最重要的标志之一,也往往是引起各种术后并发症的最重要的原因。因此,应高度重视内漏的处理。[3]
另外。腔内隔绝术后常常会出现“三高二低”的一组临床症状,即体温升高(一般<38.5℃),白细胞计数升高和c-反应蛋白升高,同时红细胞和血小板呈不同程度的降低。此种现象考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和x-线辐射的影响等综合因素所致。[4]
其他少见的并发症包括移植物感染、切口感染,血肿等,处理同传统手术。
本组病人仅16例,虽然均成功,由于例数少,并不说明问题,但是我们认为严格手术适应症是此类手术成功并减少并发症发生的最有效的手段,远期结果及大样本结果有待于进一步探讨。