- 乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物耐药的相关概念及更新
- 作者:阮连国|发布时间:2012-08-13|浏览量:516次
耐药突变和依从性欠佳是慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物抗病毒治疗失败的主要原因。耐药突变伴随着核苷类似物的应用而出现,因此,对于耐药突变的认识也是逐渐发展起来的,随着抗乙型肝炎病毒核苷(酸)类似物应用经验的积累和新药的发展,对耐药突变的认识也逐渐加深。最早对慢性乙型肝炎抗病毒中的耐药突变进行系统的规范化命名源于2007年美国、亚太、欧洲等著名专家组成的HBV耐药突变工作组,该工作组对HBV耐药突变的命名进行标准化,并推荐了相应的处理方法(Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology, 2007;46:254-65)。此后,对于耐药突变的临床研究所采用的耐药突变概念主要依据此文献。武汉市医疗救治中心中西医结合肝病科阮连国
1.抗病毒耐药突变的临床分类
1.1 原发性治疗失败(primary treatment failure),又称无应答。指核苷(酸)类似物治疗24周,HBV DNA载量的下降幅度小于1 log10 IU /mL。反映了某一抗病毒核苷类似物治疗的真真的失败。这一概念的重要性在于,如果经过24周的抗病毒治疗,病毒载量仍然没有显著下降,不仅病毒抑制和肝组织学炎症改善没有达到所希望的结果,更重要的是,如果以该核苷(酸)类似物继续治疗,今后发生耐药突变的几率将大大增加。导致原发性治疗失败的可能因素包括了宿主、药物或病毒等因素相关,患者依从性差、药物吸收障碍、药物在体内转换为活性成份能力差以及磷酸化能力不足是主要的宿主因素;药物的抗病毒效力弱或低治疗剂量则是主要的药物因素,但是,真正因为药物本身抗病毒能力低下的因素很少见,阿德福韦酯在临床上抑制病毒的速率较慢,主要与临床上批准剂量较低有关;当然,确实存在一些病毒株对某个或某些核苷(酸)类似物敏感性较低。
1.2 继发性治疗失败(secondary treatment failure),又称病毒学突破。是治疗依从性良好的患者在治疗过程中出现病毒应答后的再增高,往往表示耐药突变的发生。表现为核苷(酸)类似物治疗后,血清HBV DNA载量下降中比获得应答后的最低值的上升大于1 log10 IU /mL(10倍),并且在相隔1个月后重新检测得以确认。在这里,上升大于1 log10 IU /mL可以排除了HBV DNA检测中的检验误差,在采用不同的非标化检测试剂进行观察时,应该考虑到检测方法的影响。而相隔1个月重新检测也应该结合病人的实际情况而决定,如果发现患者血清HBV DNA较下降最低点增高的同时还出现了丙氨酸氨基转移酶(ALT)的重新增高,则应该给患者及时处理而不应该等到1个月后复查。
1.3 病毒反弹( viral rebound)。指患者治疗后获得病毒学应答后,在继续治疗过程中,HBV DNA载量高于治疗前水平。实际上,是病毒学突破的一种形式。
1.4 生化学突破( biochemical breakthrough)。是治疗达到血清ALT复常后,在继续治疗的过程中,ALT水平升高并超过正常值上限。ALT的再增高主要源于突变素所导致的肝组织炎症活动,因此,生物化学突破往往发生于病毒学突破之后,在发生病毒学突破后如未能及时处理,几周或更长一段时间后将发生生物爱护学突破。
1.5 肝炎发作(hepatitis flare)。实际上是生物化学突破后未能及时控制的发展,表现为ALT水平上升大于5倍正常值上限。如仍未处理,很可能进一步发展为失代偿。
2. 与检测有关的耐药突变概念
2.1 基因型耐药(genotypic resistance)。 是抗HBV核苷(酸)类似物特定的核苷酸位点的突变并导致相应的氨基酸密码子的突变,而这种突变已经在以往的研究中证实与耐药拮抗有关。因此,基因型耐药的意义在于,当发生病毒学突破时,根据以往研究所明确的突变位点,观察患者血清中HBV DNA该位点是否发生了该位点突变。这也是确定基因型最常用的方法。同时,基因型耐药检测也是确认病毒学突破原因的主要途径,即明确病毒学突破的发生是耐药突变所致。
2.2 表型耐药(phenotypic resistance)。 表型耐药实际上是体外表型分析证实某个核苷酸位点的变异导致对核苷(酸)类似物的敏感性下降。需要通过一系列的病毒学方法加以证实,并需要通过大量的病毒学突破的样本加以证实,通过体外复制系统证实检测到的HBV变异降低了对抗病毒核苷(酸)类似物的敏感性。表型耐药在临床上并不常用,但是,所有的基因型耐药必须通过体外表型分析证实才能被认为是基因型耐药。在体外表型分析中,当抑制病毒复制核苷(酸)类似物所需的EC50与野生株相比增加100倍以上称为高度耐药、10~99倍为中度耐药、2~9倍为轻度耐药。
2.3 交叉耐药(cross resistance)。同一氨基酸位点的突变或者两个氨基酸位点突变的同时存在,导致对其他一种或多种核苷(酸)类似物也具有耐药性。也有称多重耐药(multidrug resistance)。前者如拉米夫定治疗发生在rtM204 I的耐药变异株,对替比夫定也具有耐药性;后者如拉米夫定治疗后,病毒变异发生在rtM204V / I和rtA181T/V,则该病毒株对拉米夫定和阿德福韦酯均耐药。
3. 原发性耐药突变(primary drug resistance mutation)和继发性补偿突变(secondary compensatory mutation)。这两个概念都与基因型耐药有关,是基因型耐药在核苷酸水平的具体表现。前者是某个核苷(酸)类似物作用靶位的某个核苷酸位点的变异及其编码的氨基酸发生变异,导致变异毒株对该核苷(酸)类似物的敏感性下降。如rtM204V / I的变异病毒株对拉米夫定的敏感性下降了100倍。原发性耐药变异的发生不仅导致该变异毒株对药物的敏感性下降、抵抗性增加,也同时导致变异毒株本身的复制能力下降。继发性补偿性突变是往往伴随某个核苷(酸)类似物原发性耐药突变所出现的其他核苷酸位点的突变。由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降,这种伴随发生的突变在原发性耐药变异的基础上,可以部分恢复变异病毒的复制能力,并可能导致变异病毒对药物敏感性的进一步下降。如在拉米夫定的耐药突变中,rtM204V / I为原发性耐药变异,常常伴随的rtL180M变异为补偿性耐药变异。
4. 耐药通路(pathway)。耐药通路的概念与分子进化和突变的序贯发生有关,有学者根据临床上观察到的一个核苷(酸)类似物所发生的选择突变影响到其他核苷(酸)类似物的抗病毒疗效。耐药通路的概念还没有被广泛接受。目前认为的耐药通路包括rtM204V/I通路和拉米夫定、替比夫定、克莱夫定以及恩替卡韦耐药有关;rtN236T通路和阿德福韦酯和替诺福韦耐药有关;rtA181T/V通路和拉米夫定以及阿德福韦酯耐药有关,并可能是多重耐药的一个通路。对于耐药通路的研究还不足够多,但由于耐药通路是多重耐药的基础,有必要进一步加以充分研究。