- 乙肝病毒慢性感染者的婚育问题
- 作者:阮连国|发布时间:2012-08-13|浏览量:439次
1、慢性乙肝妇女患者安排生育前,应考虑进行抗病毒治疗
女方是慢性乙肝患者,而且近期暂不打算安排生育,建议按照中国《慢性乙肝防治指南》的要求,进行规范化的抗乙肝病毒治疗。因为,作为慢性乙肝患者,怀孕以后就面临着多方面的风险,首先,她已经有了肝脏的损害,随着胎儿的逐渐发育长大,孕妇肝脏的负担逐渐增加,她已有的乙肝病情可能会进一步的加重,可能会影响到胎儿的发育;而且,在妊娠期间,为了胎儿的安全,很多药物的使用又会受到限制;但倘不积极治疗,如果孕妇乙肝病情重型化,就会出现母子安危难以两全的棘手局面。第二,由于女性患者体内的乙肝病毒复制活跃,她怀孕分娩、抚养孩子的过程中都有可能导致孩子受到乙肝病毒的感染。基于这两个原因,按照优生学的观点,我们建议,对有适应症的慢性女性乙肝患者,原则上要按照《指南》的规定,及时进行规范化的抗病毒治疗。武汉市医疗救治中心中西医结合肝病科阮连国
2、单纯的慢性乙肝病毒携带者宜尽早怀孕
按照《指南》的建议,对于乙肝病毒慢性无症状携带者,抗乙肝病毒治疗的效果不好,尽管其体内的病毒复制很活跃,仍然暂时不考虑进行抗病毒的治疗;且因其肝功能正常,临床表现和检查也没有提示肝损害的明显证据,故也暂时不需要其它的药物治疗。鉴于女性的最佳生育年龄受到一定限制,建议她尽早安排怀孕。倘若让其等下去,等到抗乙肝病毒治疗的时机到来,然后进行规范化的抗乙肝病毒治疗,前后可能需要三五年,甚至更长的时间。这就错过了她们的最佳生育时机。
尤其对于年龄偏大的女性,最好在目前肝功能及生育功能尚好的情况下,立即启动怀孕生育,争取顺利完成妊娠和分娩的全过程。要是再拖上一、两年,年龄更大了,届时肝功能又出现了异常,此时才想到怀孕,就会陷入不上不下、进退失据的尴尬局面
总之,慢性乙肝病毒感染者何时怀孕的临床决策,所涉及的因素非常复杂,需要根据每一个患者的具体情况具体分析,进行最优化处理。
3、男性感染乙肝病毒 安排生育前需要做以下准备
如果男方是一个慢性乙肝病毒感染者,而且乙肝病毒复制又比较活跃,有可能通过他的精子或者精液携带的乙肝病毒传播给下一代,这种风险在理论上是存在的;但是,我们的研究成果表明,即使男方是一个乙肝病毒复制比较活跃的感染者,他的精子总数也只有少部分受到了病毒感染,其余的大部分精子是健康的;而且,通过多年的临床观察和流行病学调查的结果提示,与女方是感染者导致乙肝病毒母婴传播的风险相比,乙肝父婴传播的概率相对要低得多。
所以,对于这样的男性感染者,首先要考虑他现在的身体状况是不是相对比较好。如果他的肝功正常,没有明显的症状,属于乙肝病毒慢性无症状携带者,而且女方已经到了合适的生育年龄,建议尽快安排生育,不要再拖延。
倘若男方是一个慢性乙肝患者,肝功显著异常,乙肝病毒复制活跃,说明他的身体素质处于不太好的时期,从优生学的角度考虑,应先按照《指南》的建议进行抗病毒治疗。
疗程的长短最好按照《指南》的规定,达到停药的标准为止,口服抗乙肝病毒药物的疗程通常可能需要大约2-3年或更长。倘若由于女方的年龄偏大、或其妇科方面的状况需要尽快怀孕,以及上述的一些有关生育的社会性因素而不得不尽早安排生育;在这种情况下,只要乙肝病毒DNA拷贝数被持续地抑制到低于103拷贝的水平,肝功稳定恢复正常,就可以在停药一个月后,安排生育。理想的状态是,女方在两、三个月经周期内即成功受孕;然后男方立即恢复抗病毒治疗,直至完成《指南》规定的疗程。
4、乙肝病毒感染者的妻子在安排怀孕前,也应该做一些医学方面的准备
如果女方健康,在准备结婚之前,就应尽早接种乙肝疫苗,目的是让女方建立起对乙肝病毒感染的免疫力。这一点非常重要,不仅是避免了乙肝病毒经由性传播途径感染自己的风险;而且,只要女方血液中产生了足够高滴度的乙肝表面抗体,阴道分泌物中也会有这样的抗体存在。这样,如果男方精液中精子携带有乙肝病毒,射精后就可以被女方阴道分泌物中的抗体中和掉。
形象地讲,在性交过程中,女方阴道分泌物中的乙肝抗体发挥一个安检区保安员的作用。它能把精液内的乙肝病毒拦截下来,将健康的精子放行,使女方的卵细胞能够安全地受孕。只要妻子有了对乙肝病毒的免疫力,男性慢性乙肝病毒感染者生下一个健康子女的成功率是很高的。
此外,必须特别强调的是,无论夫妇哪一方是乙肝病毒慢性感染者,无论目前采用何种处理方案,夫妇双方均应到妇产科医院做孕前检查,越早越好。目的是:检查男女双方的生育力指标是否正常。我们在临床上不时遇见这样的尴尬情形:患者夫妇花了很大的精力把慢性乙肝控制住了,然后停药安排生育;结果努力了一年,仍然没有能成功受孕,最后到妇产科检查,才发现某一方有生育力方面的缺陷,需要花几个月的时间和精力进行治疗。但是,乙肝患者方为了生育业已长期停药,造成了乙肝复发,需要重新准备进行乙肝的治疗;由于这样的耽误,进而错过了生育的最佳年龄。鉴于目前不孕不育的发病率高达10%以上,乙肝夫妇一定要避免类似的尴尬情况发生在自己身上。所以,对于有生育安排的慢性乙肝病毒感染者,一方面要找肝炎科大夫咨询对乙肝病毒感染如何给予合适的处理,另一方面,夫妇双方要抓紧时间到妇产科进行孕前检查。两方面都要做好相应的准备,一个都不能少;并且“两手都要抓,两手都要硬”。
5、育龄女性慢性乙肝患者抗病毒治疗要注意药物的选择
对于慢性乙肝女性患者,如果符合抗病毒治疗规范的要求,在启动抗乙肝病毒治疗的时候,合理选择治疗的药物非常重要。
慢性乙肝完成抗病毒治疗后,部分患者可能复发。现有的两大类抗乙肝病毒药物,都需要相对比较长的疗程,以便尽可能地降低停药后复发率。按照现行的乙肝指南,对于大三阳的患者,要治疗达到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,转换为小三阳,然后再巩固治疗一年以上。而小三阳的患者,要治疗到HBV DNA阴转,肝功恢复正常,然后至少巩固一年半以上;换言之,如上所述,疗程往往会在两、三年左右,甚至更长。
对于有生育计划的乙肝夫妇这个人群,选择抗乙肝病毒药物要考虑两个因素:第一,女方的年龄因素。来就诊的女性患者中,有的比较年轻,经过几年抗乙肝病毒治疗尚不至于耽误她的最佳生育时机;但是,我们在临床上遇到的更多案例是,由于多种因素的缘故,女性在着手安排生育时,才发现是慢性乙肝,而且年龄已经偏大,她们难以按照一般患者那样,接受疗程长达数年的抗病毒治疗。对她们来说,疗程时间的长短至关重要。疗程拖得太长,大龄女性的生育会面临产科学方面的很多复杂问题。第二,现有的抗乙肝病毒治疗均存在着停药后复发的风险。即使我们按照规范给她停药,认为疗程已经达到,然后安排怀孕。万一妊娠期间出现乙肝病情的复发,怎么给她处理?这是在抗病毒治疗前选择药物时,就必须要慎重考虑的问题。
抗乙肝病毒治疗有两大类的药物,一类是聚乙二醇干扰素(即长效干扰素)。普通干扰素治疗乙肝疗效不理想,现已较少使用。长效干扰素治疗慢性乙肝的疗效总体上比口服药物好,但也并不是百分之百都有效;虽疗程较短,大约一年左右;但完成疗程后尚须停药半年才能怀孕,否则可能对胚胎的发育产生潜在的不利影响。从这个角度来讲,对准备怀孕的大龄女性乙肝患者,长效干扰素疗程较短的优势实际上被削弱,不一定是最好的选择,除非她相当年轻,有足够的时间来等待疗效的实现和最佳的怀孕时间。
另外一类药物是口服的核苷类药物。总体来讲,虽然此类药物的疗程会在两、三年左右,甚至更长一些,但是完成治疗后,只要停药一个月,就可以安排生育。而且,其中某些药物对妊娠的安全性比较高。比如替比夫定,美国食品药物管理局把替比夫定列为妊娠安全性B级药物。B级的意思就是,在动物实验中没有发现它对胎儿发育产生不利的影响。但因为并没有在人类身上做过胚胎安全性的实验研究,故也没有把它列为妊娠用药的最高安全级别A级。事实上,在临床上经常应用于孕妇各种疾病治疗的各类药物中,目前能够列为妊娠安全A级的药物是少之又少。在抗乙肝病毒药物中,替比夫定能够列为B级,已经是它一个重要的突出优点。所以,对于有尽早安排生育愿望的女性乙肝患者,替比夫定是首选的抗乙肝病毒药物之一。
6、乙肝孕妇在怀孕后期是否需要注射乙肝免疫球蛋白?
给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白,降低乙肝病毒宫内感染的发生率,这是我国若干医院正在使用的方法。据他们发表的临床试验研究论文,结果显示是有效的。但学术界对此也存在着激烈的争论,若干学者认为,对乙肝慢性感染者孕妇使用乙肝免疫球蛋白阻断宫内感染是无效的。目前,这两种学派的观点相持不下,谁也说服不了谁。这也反映了学术界百花齐放、百家争鸣的局面,是学术发展正常规律的体现。
在我国2010年版慢性乙肝防治指南的修改过程中。对于给乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白阻断垂直传播的这样一个措施,要不要把反对的意见写上去,或者把赞成的意见写上去,也存在争议。经过了充分的讨论后,大家最终决定:搁置争议,继续研究。所以,《指南》里面对此问题概不提及,留待时间在这个学术问题上积累更多的循证医学证据,再争取达成共识。毕竟,实践是检验真理的唯一标准。
7、乙肝孕妇在怀孕期间需要注意哪些方面?
第一,要到当地医院的产科建立孕期保健卡,按照产科医生的安排定期就诊,接受产科监护,以便及时发现和处理孕妇或者胎儿可能出现的各种问题,平安度过妊娠期。
第二,倘若孕妇存在着乙肝病毒的慢性感染,甚至怀孕前就已经是慢性乙肝,就需要同时进行乙肝病情的监护,由肝炎科的大夫负责。包括监测肝功及 HBVDNA水平有没有明显的变化。然后做出相应的处理。产科的大夫和肝炎科的大夫要相互保持密切的磋商,以便在生育全程,此类孕妇都能得到最有利的个体化处理方案。
8、乙肝产妇是否可以母乳喂养?
孕妇在妊娠期间使用了替比夫定。孩子生下来以后,我们建议要继续完成规范化的抗乙肝病毒治疗,目的是降低停药后乙肝病情复发反弹的风险。当然,继续使用替比夫定期间就不能哺乳了。
如果没有服用抗乙肝病毒的药物,要不要母乳喂养呢?《指南》建议,只要新生儿出生后按规定注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,就可以母乳喂养。
新生儿注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,等于有了对乙肝病毒的防护手段,一般而言,喂奶是可以的;不过,这也需要根据产妇的乙肝传染性大小进行利弊权衡。若孕期检查血液中的乙肝病毒DNA≥105拷贝,这类产妇的乳汁中就可以检测到乙肝病毒。虽然母乳是婴儿最好的食物,但若是已经知道她的乳汁有乙肝病毒污染,是否一定要去冒这个风险呢?毕竟,市场上有很多适合婴儿的高质量奶粉;据此建议,血液中乙肝病毒DNA≥105拷贝的产妇最好不要哺乳。