- 腹腔间隔室综合征
- 作者:余剑波|发布时间:2011-09-26|浏览量:2104次
腹腔间隔室综合征为腹腔内压(IAP)急性升高所导致的不良生理反应的结果。腹腔间隔室综合征世界联合会对腹内高压(IAH)的定义是腹腔内压力升高≥12mmHg。腹腔内压持续升高≥20mmHg就可能引发的脏器功能不全或衰竭。空腔脏器功能不全也可以是直接受压的结果。腹腔压力升高引起组织结构塌陷、血栓形成或肠壁水肿,所引起细菌异位和液体积聚而进一步增加腹腔内压。细胞水平的氧输送障碍会引起组织缺血和乏氧代谢,组胺和无羟色胺等血管活性物质分泌增多,内皮的渗透性增加。毛细血管的渗透障碍引起红细胞对氧的转运和输送障碍。
腹腔间隔室综合征分为原发性、继发性和慢性三种形式。由腹腔内脏器病变直接所致的称为原发或急性腹腔间隔室综合征。如腹部穿透伤、腹膜内出血、胰腺炎、骨盆骨折腹主动脉瘤破裂等。继发性腹腔间隔室综合征无可见的腹腔内脏器损伤,但腹腔外的损伤可引起液体积聚,包括大量的液体复苏(>3L)、大面积的深层烧伤、外科术后和脓毒症等。肝硬化大量腹水也会引起慢性腹腔间隔室综合征。
急性腹腔间隔室综合征危险因素很多,主要包括外科术后、大创伤或烧伤、中心性肥胖高BMI(体重指数)和机械通气患者的腹壁顺应性减低,因胃轻瘫、肠梗阻、结肠假性梗阻或腹内或腹膜后肿瘤而使肠管内容物增加;因腹腔积血、气腹、或腹水致腹腔内容物增加;酸中毒和低血压时毛细血管渗透性增加和液体积聚;低体温;大量输血(24小时超过10U);大量液体复苏(24小时大于5L);胰腺炎脓毒症等。临床上也有依诺肝素引起的腹膜后出血和急性腹腔间隔室综合征的报道。
在患者出现2个或以上的危险因素或进行性脏器功能不全时应考虑到急性腹腔间隔室综合征,并进行相关检查。急性腹腔间隔室综合征的检查包括系列腹部平片,以寻找游离气体或肠梗阻。腹部CT检查可以见“圆腹征”(腹部扩张而使腹腔的前后径和横径的比例增加>0.80),腔静脉塌陷或肠壁增厚。此外还应测量腹腔内压。腹腔内压的测量可以通过插入Foley导尿管来测定。通过测量膀胱内压的改变来反映腹腔内压的变化,两者的变化相平行。腹腔内压的正常值随患者的情况不同而不改变:健康成人为0-5mmHg,危重症患者为5-7mmHg,开腹患者为10-15mmHg,脓毒症休克的患者为15-25mmHg,急腹症患者为25-40mmHg。Burch和同事们根据膀胱内导尿管所测得的腹腔内压值将腹腔内压的升高分成四个级别:I级:10-15mmHg,II级:15-25mmHg,III级:25-35mmHg,IV级:>35mmHg。最近一个多中心前瞻性流行病学研究报告,ICU收住患者的平均腹腔内压为10±4.8mmHg,67.9%的患者的腹腔内压在正常范围内(<12mmHg),32.1%患者有腹内高压(IAH>12mmHg),4.2%的患者有急性腹腔间隔室综合征。腹内高压的患者中急性腹腔间隔室综合征的发生率为12.9%。与非腹内高压组相比,腹内高压组的死亡率明显升高。
腹内高压(IAH)对血流动力学影响是心输出量减少和每搏量的下降,导致腹腔内肠系膜上动脉和肾动脉的血流的减少,氧消耗增加,动脉氧分压和pH值下降。心输出量减少的可能解释为下腔静脉受压,导致静脉回心血量减少。此外,后负荷的增加也可能为体循环低血压的原因。腹腔内压升高致使膈肌下移受限,致使肺和胸壁的顺应性减低,从而影响肺的呼吸功能。此外,机械通气也可能会增加腹内压。腹内高压(IAH)也会减少肾脏血流和降低肾小球滤过率。目前对腹内高压(IAH)的病例生理机制的了解还并不清楚,但并不全是心输出量减低的结果。肾皮质向髓质的分流也会使肾脏血流减少,高水平的抗利尿激素分泌也可能为肾功能障碍的原因。通常使用腹腔灌注压(APP)来评价腹部血流障碍的严重程度,其计算方法为平均动脉压减去IAP,APP应维持在50-60mmHg以上。在预测器官功能不全和患者结局方面,APP要优于IAP、动脉pH、碱剩余和动脉乳酸值。
腹腔间隔室综合征(ACS)的治疗包括多个方面,主要取决于患者病情的严重程度和基础病因。由于IAH/ACS的病因很多,因此尚没有统一的治疗策略。IAH/ACS的正确治疗主要基于以下三个原则:IAP的系列监测,保持良好的体循环灌流和脏器功能的支持,难治性腹内高压(IAH)需要即刻的外科手术减压。大多数的III级和所有的IV级腹腔内压升高的患者都需要外科减压治疗。保守治疗适合处发的I级和II级患者。治疗方法包括变换体位、胃肠减压和肛管排气减压、液体复苏、利尿和肾脏替代治疗,以及经皮导管减压。
本例患者在经过补充新鲜血浆和维生素K纠正了华法林引起的凝血障碍之后,被送到手术室进行腹壁血肿的切除。术中未发现活动性出血,对伤口进行了止血物的填塞,并保持腹腔开放,降低IAP。第二天患者的病情明显改善后,患者被再次送入手术室取出填塞物并将腹腔关闭。除了一些血凝块并未发现活动性动脉和静脉出血,放置腹腔引流管,进行负压引流。其后患者的临床症状改善和多脏器功能衰竭缓解,最后转入到普通病房,引流管拔除后出院。