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- OPCAB术后呼吸机支持对血流动力学的影响
- 作者:刘刚|发布时间:2008-10-26|浏览量:1565次
随着外科技术和各种心脏稳定装置的研制,非体外循环冠脉旁路术(OPCAB)日趋于简化、完善。呼吸机支持是术后治疗的一个重要手段,我们连续性观察了30例OPCAB患者在脱呼吸机前后的血流动力学变化,以系统地评价呼吸机支持(压力支持)对OPCAB患者血流动力学的影响。
资料与方法
1.一般资料:选择2004年3-4月OPCAB手术患者。其中男23例,女7例,年龄37-84岁(62.3±10.3岁),不稳定心绞痛24例,陈旧心梗6例,心功能Ⅲ级4例,Ⅳ级2例,其余为Ⅰ-Ⅱ级。均按我院常规术式行OPCAB术[[1]]。SWAN-GANZN导管监测血流动力学变化。搭桥3.37±0.85支/人。北京大学人民医院心外科刘刚
2.方法:术后应用900-C呼吸机辅助呼吸,辅助条件方式为SIMV10次/分+PS10cmH2O+PEEP4cmH2O,继续行血流动力学监测。待患者清醒,达到拔管条件后减呼吸机辅助条件,停呼吸机拔除气管插管。
于拔管前4小时、1/2小时(呼吸机辅助条件改为压力支持,PS=10)及拔管后1小时、4小时时记录患者血流动力学指标。观察指标包括心率(HR)、心排及指数(CO、CI)、每搏输出量及指数(SV、SVI)、平均动脉压(MAP)、周围血管阻力及指数(SVR、SVRI)、肺动脉血管阻力及指数(PVR、PVRI)、平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、左室每搏做功指数(LVSWI)、右室每搏做功指数(RVSWI)。
3.统计学方法:采用配对t检验。
结果:
本组病例平均术后呼吸机支持时间为3-31h(10.13±5.77小时),无再次插管情况,脱呼吸机前后的血流动力学指标见表1。
讨论:
脱机后比脱机前CVP减少3mmHg(p<0.001),MPAP降低3mmHg(p=0.004)。PAWP下降2mmHg(p<0.001)。压力支持可增加潮气量,减少呼吸做功,但压力支持也改变了胸腔内负压状态,对胸内大血管和心腔产生正压,患者CVP、MPAP升高,并直接和间接地影响PAWP[2]。CVP的上升使回心血量减少,影响右心排血。进而使得左室充盈压降低,CO和SV减少,脱机后胸腔内正压消除,恢复自主呼吸时的胸腔内负压,使回心血量增加,CO及SV亦相应增加。脱机后心脏做功增加,以LVSWI增加为著(P=0.030)。亦为脱机以后机体对心脏要求增加的表现。因而,在脱机前应充分考虑到患者的心功能恢复情况。
脱机后与脱机前的PVR及SVR的差别没有统计学意义(p值分别为0.259与0.594),说明正压通气对血流动力学的影响不是通过改变体循环及肺循环阻力而产生作用的。带机期间和脱机后,尽管CVP、MPAP、PAWP有所变化,但无统计学意义(带机期间的p值分别为0.369,0.630和0.291;脱机后的p值分别为0.454, 0.819及0.792),进一步说明呼吸机支持对OPCAB患者的血流动力学的影响。
OPCAB多为老年心功能受损患者,术中由于显露血管时搬动心脏造成术中血流动力学变化剧烈,术后力求平稳。脱机后MPAP、PAWP、CVP下降有助于循环稳定,CO及CI、LVSWI的增加一方面为心脏功能得到改善的表现;另一方面,亦为心脏消耗增加的表现,所以,对术前心功能差的患者,脱机要慎重。本组患者中,平均带机时间为8.92±3.73小时,我们认为在此时间段患者术后容量再分布已达平衡,完全清醒,在血流动力学稳定、心肺功能有所恢复的情况下脱机较为安全,利于患者的恢复。
表1:脱机前后血流动力学指标变化(n=30):
指标 |
脱机前半小时 |
脱机后1小时 |
变化 |
p |
HR(次/min) CO(L/min) CI(L/min.m-2) SV(ml) SVI(ml.m-2) MAP(mmHg) SVR(dyn.s.cm-5) SVRI(dyn.s.cm-5m-2) MPAP(mmHg) PAWP(mmHg) PVR(dyn.s.cm-5) PVRI(dyn.s.cm-5m-2) CVP(mmHg) LVSWI(g.m.m-2) RVSWI(g.m.m-2)) |
99±14 6.0±1.6 3.3±0.7 61±16 33.6±7.9 80±12 961±269 1733±459 25±4 14±3 156±67 280±121 11±2 30±9 6.4±2.6 |
100±14 6.5±1.9 3.6±0.9 65±20 35.5±9.8 81±10 946±251 1711±419 22±6 12±3 140±70 254±130 8±3 33±11 6.8±2.6 |
1±10 0.5±1.0 0.3±0.5 4±11 1.9±6.4 1±11 -15±155 -22±280 -3±5 -2±3 -16±76 -26±137 -3±3 3±8 0.4±2.2 |
0.478 0.011* 0.018* 0.1 0.122 0.659 0.594 0.675 0.004* <0.001* 0.259 0.294 <0.001* 0.03* 0.292 |
*:p<0.05
附:CI、CVP、MPAP、PAWP脱机前4h与0.5h配对t检验p值分别为:0.545, 0.396, 0.630, 0.291;脱机后1h与4h配对t检验p值分别为:0.092, 0.454, 0.819, 0.792。
[1] 陈?、金新新、万峰,非体外循环冠状动脉搭桥术130例分析,北京大学学报(医学版), 2002; 34: 612-614.
[2] Kazmaier, Rathgeber, Buhre, et al. Comparison of ventilatory and haemodynamic effects of BIPAP and S-IMV/PSV for postoperative short-term ventilation in patients after coronary artery bypass grafting. Eur J Anaesthesiol. 2000;17(10):601-10.
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