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- 作者:刘刚|发布时间:2008-10-26|浏览量:1612次
尽管心脏手术为无菌手术,但一旦术后发生感染,可引起严重并发症,因此目前多主张心脏手术应短期预防性应用抗菌素[[1]]。在抗菌素种类的选择上,多数医疗中心选择一代或二代头孢菌素[[2]],而在给药时间方面则差别稍大,有的机构给至拨除引流管及动静脉导管后,而有的机构则只给一次或两次预防剂量[[3]、[4]]。国内此方面的资料较少,为了探讨心脏外科预防性应用抗菌素的合理性,本研究对我科冠脉搭术后病人预防性应用抗菌素的情况进行了比较分析。北京大学人民医院心外科刘刚
材料与方法:
据有病例均为北京大学人民医院心血管外科2004年3月至5月搭桥手术病人,共40例,其中男28例,女12例,共分为两组头孢组和万古组,每组均为20例病人,两组间的性别(p=1)、年龄(p=0.785)、心功能(p=0.252)没有统计学差别。
所有病人均按按我院常规方法于全麻下行非体外循环搭桥术[[5]]。头孢组于麻醉诱导后,切皮前予先锋霉素Ⅵ2.0g静推,返监护室后即刻予先锋霉素Ⅵ2.0g静推,并按每8小时一次2.0g静推,72小时时停药,若合并其它部位的感染,则更换抗菌素。万古组则于术后返监护室即刻予万古霉素(稳可信)1.0入液体静点,每12小时一次,或去甲万古霉素0.8入液体静点,亦为12小时一次,用药5-7天,血像正常后停药。记录患者术后1、3、6日血常规变化及术后一周的体温。术后当日及第3日、第6日行胸片检查。
感染的判断标准如下:切口感染或纵隔感染:切口出现脓性分泌物,并且细菌培养阳性者。呼吸道感染:发热>38.5℃、脓痰、湿罗音、肺部出现阴影及痰培养呈现发现致病菌的患者。泌尿系感染:尿WBC阳性,培养细菌菌落数>10CFU/ml。不明原因发热:体温>38.5℃、持续3d以上者[[6]]。
所有数据采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,均数的比较采用独立样本t检验,率的比较采用卡方检验。
结果:
两组病人均无院内感染发生,先锋组术后住院天数为13.2±4.7天,万古组平均术后住院天数为11.7±4.9天(p=0.310),两组病人均无死亡病例。先锋组术后体温大于38.5℃者为3人,万古组术后体温大于38.5℃者为2人,两组间无差别(p=1)。先锋组术后并发症有主动脉夹层1例,术后肺不张1例,伤口裂开1例;万古组术后因术后出血二次开胸1例,伤口裂开1例,肠道菌群失调1例。先锋组因一例病人皮试阳性应用克林霉素3 日,效果良好,一例病人因发生肺不张,在应用3日头孢拉定后改为舒普深抗感染,一例发生主动脉夹层,带管时间延长,亦在3天后改为舒普深控制感染。万古组一例因二次开胸,术后加用罗氏芬预防感染。两组病人搭桥支数(p=0.390)、带呼吸机时间(p=0.165)、监护时间(p=0.198)没有区别。术后体温及白细胞变化见图1-3。先锋组平均抗菌素费用为864.5±1018.8元,万古组平均抗菌素费用为2834.4±948.9元(p<0.001)。平均每个病人可节省2016.1±1076. 5元。先锋组平均住院总费用为64490.36±9894.90,万古组平均住院总费用为67416.42±16241.72(p=0.488);先锋组平均药物费用为6064.67±2151.52,万古组平均药物费用为8190.96±2751.05(p=0.009);先锋组药费比例为0.09318±0.02455;万古组平均药费比例为0.1224±0.03563(p=0.004)(表1)。
讨论:
从图1中可心看出,无论术后应用何种抗菌素,其术后体温变化趋势相同。手术当日,体温最高,平均37.83±0.83℃(先锋组),与37.84±0.73℃(万古组),术后第1日与术后第2日平均体温均在37.5℃左右,此后两组病人的体温均逐渐下降,至第5-6天时基本正常。这是术后创伤引起的反应,可能是炎症介质及细胞因子的释放,而引起的体温升高,呈一自限性过程,与应用何种抗菌素没有相关性。在血白细胞的变化上两组病人亦遵循同样的规律,术后第三日时血像最高,平均12.52±3.27×109/L(先锋组),12.63±4.17×109/L(万古组),术后第六日时白细胞总数下降至正常范围。在白细胞分类的变化上,亦于第三日时中性粒分类最高,0.8213±0.0642(先锋组);0.8684±0.0594(万古组)。第六日时分类均处正常范围,但仍高于基础值。
两组病人术后各有一例出现伤口裂开,两组均没有纵隔感染、肺部感染、泌尿系感染的发生,两组间的感染情况没有统计学差别(表2),说明术后应用5-7天的万古霉素预防感染并不能带来临床上的较多益处,相反,短期应用一代头孢菌素可以达到冠脉搭桥术后预防感染的目的。
心脏外科手术为无菌手术,理论上不应有感染存在,但由于种种原因,术后还有一定的感染风险,其感染多为条件致病菌引起,感染可源自手术切口,心包胸腔引流管及动静脉插管,革兰氏阳性球菌感染多见,一代头孢菌素基本可以满足要求。对于感染的预防,重要的是外科医生的无菌观念以及如何贯穿于整个围手术期的操作当中,而不应单纯强调抗生素的使用,国外文献中多采用短期应用,一般不超过3天,有单位则以拨除引流管或动静脉插管为时间点停用抗菌素[3,4],我们参照国外大多数医疗单位的经验并结合我院的实际情况,采用切皮前30分钟预防性应用头孢拉定,术后连续应用3日的给药方法,达到以往应用5-7天万古霉素预防感染的同样效果。对于先锋霉素过敏者可采用万古霉素或其它替代用药。另外,阶梯式应用抗菌素在防止耐药菌株的发生、增加医生对感染的干预手段上大有益处。应用一代头孢可以节约医疗资源,减少住院药费及药费比例。在抗菌素的应用上,我们应该严格选择指征,保护抗菌素,不过早应用强效抗菌药物,尽可能推迟耐药菌株的产生,避免为临床工作增加难度。
本组中有两例术后因带机时间长和发生主动脉夹层更换了抗菌素。我们认为,在应用一代头孢菌素基础上确有感染证据或术后发生严重并发症继发性感染可能性增加为更换抗菌素的指征,但一过性的体温和血像的升高不应做为更换抗菌素的理由。
万古霉素对金萄葡、肠球菌的感染上具有良好的效果,且耐药菌株少,因而亦受到临床医生尤其是心脏外科医生的偏爱。但近年来世界各地不断出现万古霉素耐药菌株的报道,这与临床上对万古霉素广泛应用不无关系,应引起高度重视。针对万古霉素在临床的滥用问题上,Movahed认为预防性应用万古霉素应严格限于甲氧西林耐药的葡萄球菌及金葡菌高发机构所进行的心脏手术,尤其是换瓣手术,预防应用的剂量应当是15mg/kg,而不是文献中提到的1g/次[[7]]。、
我们认为,对于哪些全身营养状况欠佳,机体抵抗力下降及术前长时间应用抗生素的病人,术后可根据情况选择适宜的抗菌素预防感染。
结论:
短期应用先锋霉素Ⅵ可以满足预防冠脉搭桥术后感染的绝大部分要求;应用先锋霉素Ⅵ预防搭桥术后感染可以节约医疗资源,减少住院期间药物费用及药费比例。在应用过程中如果出现感染,可及时更换敏感抗菌素。万古霉素是强有效的心脏外科感染有效的抗菌素,但在预防应用上应把握好指征,主要用于MRSA阳性球菌感染率高的单位进行的心脏外科手术。
表1:手术前后WBC总数及分类变化
|
术前 |
术后3天 |
术后6天 | |||
|
WBC总数(×109) |
中性粒分类 |
WBC总数(×109) |
中性粒分类 |
WBC总数(×109) |
中性粒分类 |
先锋组 |
7.28±1.09 |
0.59±0.094 |
12.65±3.29 |
0.822±0.066 |
9.49±2.31 |
0.655±0.072 |
万古组 |
6.63±1.62 |
0.61±0.096 |
12.62±4.17 |
0.868±0.059 |
8.78±2.11 |
0.680±0.015 |
p |
0.141 |
0.472 |
0.986 |
0.025 |
0.323 |
0.263 |
图1:术后体温变化图
表2:术后感染情况表
感染类型 |
先锋组 |
万古组 |
P |
伤口裂开 呼吸道感染 泌尿系感染 消化道感染 不明原因体温>38.5℃ |
1 0 0 0 3 |
1 0 0 0 2 |
1 1
1 |
抗菌素费用 |
864.5±1018.8 |
2834.4±948.9 |
<0.001 |
药物费用 |
6064.67±2151.52 |
8190.96±2751.05 |
0.009 |
总费用 |
64490.36±9894.91 |
67416.42±16241.73 |
0.488 |
药费/总费 |
0.0932±.0246 |
0.1224±0.0356 |
0.005 |
[1] Parry GW, Holden SR, Shabbo FP. Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery: current United Kingdom practice. Br Heart J. 1993, 70(6):585-6.
[2] Woods M, Tillman D. Antibiotic prophylaxis in cardiothoracic surgery 1990: results of a third survey. Hosp Pharm. 1992, 27(5):404, 406-7.
[3] Geroulanos S, Donfried B, Turina M, et al. Plasma levels of ceftriaxone in cardiovascular surgery. Am J Surg. 1984, 19;148(4A):5-7.
[4] Maher KO, VanDerElzen K, Bove EL, et al. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg. 2002, 74(4):1195-200.
[5]万峰、金新新、陈?,非体外循环冠状动脉搭桥术130例分析,北京大学学报(医学版), 2002, vol.34 NO.5,612-614.
[6] 潘友民,潘铁成,赵金平等,体外循环心内直视手术中抗生素的预防性应用Chin. J. Nosocomiol. Vol.12 No.9,2002, 702-703
[7] Movahed MR, Kasravi B, Bryan CS. Prophylactic use of vancomycin in adult cardiology and cardiac surgery. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2004, 9(1):13-20
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