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- 作者:刘刚|发布时间:2008-10-26|浏览量:1414次
房颤为心脏手术术后常见的并发症,可对血流动力学造成不良影响,引起低血压、心衰及中风等并发症,延长术后监护时间,增加住院费用。文献报道,传统心脏搭桥术(cCABG)后房颤的发生率约为30%左右[1,2]。随着近年微创心脏外科的发展,非体外冠脉搭桥(OPCAB)逐渐增多,但国内尚未见关于OPCAB术后房颤情况的报道,为了解OPCAB术后房颤的发生情况及筛选相关危险因素,我们对我院2003年9月到2004年9月OPCAB患者进行观察分析。北京大学人民医院心外科刘刚
材料与方法
1.术前病例资料:本组连续318例OPCAB患者,占我院同期cCABG总例数的97.62%。年龄38~85岁(63.9±9.6岁)。男性242例,女性76例。陈旧性心肌梗死84例,急性心肌梗死69例。不稳定心绞痛198例,高血压病191例,高脂血症59例,糖尿病90例,慢性阻塞性肺病4例,单支病变9例,双支病变50例,三支病变258例,左主干病变60例。术前心功能(NYHA分级)Ⅲ组者39例,Ⅳ级者18例,其余为Ⅰ~Ⅱ级。所有病人倍他受体阻滞剂、硝酸酯类及ACEI药物均服用至手术当日凌晨,术前停用阿斯匹林(急诊除外)。
2.手术与术后相关资料:手术方法按我科常规术式进行[3]。术后脱呼吸机后仍继续术前用药,并加服阿斯匹林;静脉极化液治疗3-5天,应用桡动脉桥者加服硫氮唑酮。术后持续心电监测3-5日。当心电监测出现房颤心律,即记录标准心电图以确认。
3.备选的危险因素:综述文献中CABG术后房颤危险因素资料,我们对本组发生房颤患者的性别、年龄、心梗史、术前心功能情况、超声心动资料(左室射血分数、左室舒张末径、左室收缩末径)、血管病变情况(有无左主干病变及右冠病变)、搭桥数目、是否使用IABP、术后是否频发房早、术后呼吸机支持时间、术后第一日引流量及发作时血气指标与同期搭桥未发生房颤患者的相关资料进行比较。
4.统计方法:应用SPSS10.0统计软件进行处理,单因素分析中计量资料进行t检验,二分类资料进行χ2检验,等级资料进行秩和检验;单因素分析中p<0.3的指标进入逐步logistic回归分析,采用后退法筛选危险因素,p>0.1为剔除标准。
结果
本组资料中,围术期死亡10例及术前6例有房颤病史者均未纳入统计。我们对302例患者进行了分析。OPCAB术后共新发生房颤44例,发生率为14.6%,发生时间最早为术后0.5h,最迟为术后216h,平均发生于术后43.52±32.32h。房颤组患者与非房颤组患者在单因素分析中p<0.3的指标有:血K+、PO2、PCO2、LVEF、IVS、LVPW、术后第一日引流量、桥数、年龄、吸烟、高血压、NYHA分级、IABP的应用、急诊手术、术后房早。左房内径及右冠病变的p值>0.3,但由于此二者与房颤的发生关系较为密切,我们在进行多元回归时将其纳入备选因素;由于IVS、LVPW与高血压及IABP的应用与心功能相关性较强,没有纳入回归分析。我们共对14个因素进行了逐步logistic分析,最后共有7个因素留在方程中。单因素分析结果见表1,多因素分析结果见表2。
讨论
一、房颤的发生情况
我科2003年9月至2004年9月OPCAB实施率为97.62%。基本做到无选择性地行OPCAB术,可除外病例选择所引起的结果偏倚。
cCABG术后房颤的发生率为5-40%,平均为30%。而OPCAB后房颤发生率从0?26%不等[4]。目前的多数研究发现非体外循环(off-pump)能减少术后房颤的发生率[5, 6, 7]。本组资料术后房颤发生率为14.6%。本组较低的房颤发生率可能与治疗方法有关:第一,off-pump可以避免CABG插管等操作,以及体外循环所引起细胞因子和炎症介质释放所产生的损伤;第二,本中心术后常规应用极化液,已有研究证实钾和镁可以减少术后房颤的发生[8, 9];第三,本组病例术后脱呼吸机后的用药基本与术前相同,没有停用β-受体阻滞剂及ACEI药物情况,避免了因停用β-受体阻滞剂及ACEI药物引起的房颤。
在房颤发生时间上,本组发生于术后24-72h者占80.64%。估计与下列因素有关:第一,OPCAB由于全身体液的重新分布,术后24-72h第三间隙液体再回到体循环,达到平稳。第二,术后由于呼吸机的应用,暂停了口服药物,术后24~72小时内血药浓度尚不稳定有关。第三,术后其它因素的影响,如电解质的不平衡,血氧浓度的降低等,未能得到及时纠正从而成为房颤发生的原因。
二、房颤发生的危险因素分析
Joseph等人对多中心的临床资料进行了分析,认为术后房颤原因诸多,包括术前患者年龄、性别、病变情况、阻二有无心脏手术史;手术操作及术后电解质平衡、药物等[10]。本研究共对14个房颤相关因素进行分析,最后血清年龄、高血压、急诊手术、桥数、第一日引流量、K+、术后房早等7个因素有显著相关性留在回归分析方程中。
OPCAB术后房颤中,年龄是相关性较强的因素。老年患者OPCAB术后房颤的发生率较高,其原因主要是由于随年龄增加,心房组织的纤维化及退行性变,可引起心房肌不应期的不一致,而易于形成折返[11]。
急诊手术和高血压是术后房颤的危险因素,急诊患者多病情危重,术前准备欠充分,成为房颤的危险因素。而高血压患者由于长期心脏负荷加重,心房内压力升高,亦是独立的房颤预测因子。在本研究中,其OR值分别为9.08和8.72。另外本研究中还看到搭桥数与术后第一日引流量亦是术后房颤的危险因素,可能由于手术时间延长,心脏应激性增加,术后液体不平衡所致。
钾离子是体内重要的电解质,其对维持心肌细胞的跨膜电位及其自律性、兴奋性和传导性至关重要。低钾血症时心肌细胞的兴奋性升高,传导性下降,自律性升高,心律失常的发生增加。关于血清钾离子浓度在房颤发生中作用的研究较少。我们对本组患者在房颤发作时全部进行了动脉血气检查,并与对照组血气指标进行比较。发现房颤组的血K+浓度低于非房颤组(p=0.001,OR=0.095)。说明术后一定程度的高钾状态有预防房颤发生的作用。我们体会术后血钾最好能保持于正常稍高水平,以降低心脏的应激性,减少术后心律失常的发生。
本组44例房颤患者中,10例患者(22.7%)在房颤发生前4h内观察到频发房性早搏。对照组中只有20例患者(7.8%)术后观察到频发房早。ACC/AHA/ESC在房颤控制指南中提到位于1支或多支肺静脉内的快速放电心病灶能够触发易感病人发生房颤[12]。提示OPCAB术后患者发生频发房性早搏时应警惕快速房颤的发生。
本研究将房早与低钾及房颤三个因素综合分析,发现房性早搏的基础上如血钾水平低,可促发房颤。说明对术后频发房早患者应注意保持高水平的血钾浓度,若患者同时存在高龄、高血压、急诊等危险因素,可积极使用抗心律失常药物防止或减少术后房颤发生。
参考文献
[1] Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Circulation. 1996; 94:390-7.
2 Mathew JP, Parks R, Savino Js, et al, Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes and resource utilization. JAMA 1996; 276:300-6
3 万峰、金新新、陈?,非体外循环冠状动脉搭桥术130例分析,北京大学学报(医学版), 2002;vol.34 NO.5,612-614.
4 Archbold, Curzen. Off-pump coronary artery bypasss graft surgery: the incidence of postoperative atrial fibrillation. Heart 2003; 89:1134-1137
5 Raimondo Ascione, Massimo Caputo, Giliola Calori, et al. Preictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery a Prospective, randomized study. Circulation; 2000; 102(13):1530-1535.
6 Thanos Athanasuiou, Omer Aziz, Omar Mangoush, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidentce of post-operative atrial fibrillation? A question revisited. Eur j cardio-thoracic surgery 26 (2004; )26:701-710.
7 Archbold, Curzen. Off-pump coronary artery bypasss graft surgery: the incidentce of postoperatiove atrial fibrillation. Heart. 2003; 89:1134-1137.
8 Bothe W, Olschewski M, Beyersdorf F, et al. Glucouse-insulin-potassium in cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2004;: 78(5):; 1650-7
9 Piotrowski AA, Kalus JS,Magnesium for the treatment and prevention of atrial tachyarrhythmias. Pharmacotherapy. 2004 ;24(7):879-95.
[1]0 Joseph P, Manuel L, Iulia C, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA, 2004;, vol 291, No.14,: 1720-1729.
[1]1 Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence age distribution and gender of patients with atrial fibrillation:analysis and implications. Arch Int Med 1995;:115:469-73.
[1]2 Valentin Fuster, Lars E. Ryde´n, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of PatientsWith Atrial Fibrillation: Executive Summary. Circulation 2001;104:2118 ?2150.
* 指导者
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