- 阴式手术在妇科手术中的地位
- 作者:李卫平|发布时间:2011-02-10|浏览量:893次
[摘要] 目的 探讨阴式手术在妇科手术中的重要性。方法 通过回顾性分析解放军总医院2003~2006年间收治的卵巢良性肿瘤患者60例(阴式、腹腔镜、开腹手术各20例),对3种术式的手术时间、术中出血量、术后病率、术后肛门排气时间、住院时间进行比较,进而拓展到我院多种疑难阴式手术情况和结局。结果 对于卵巢良性肿瘤,阴式组手术时间短,恢复快,术后病率少。结论 阴式手术在妇科手术中居于非常重要的地位。 北京301医院妇产科李卫平
[关键词] 卵巢肿瘤;卵巢囊肿;腹腔镜检查; 阴式手术
The status of vaginal operation in gynicological operation
LI Wei-ping,GUAN Zheng,YAO Yuan-qing (Department of gynaecology and obstetrics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)
[ABSTRACT] Objective:To investigate the importance of vaginal operation in gynicological operation. Metheds: From 2003 to 2006,60 patients of benign tumor of the ovary of PLA General Hospital were analyzed retrospectively,20 per vagina,20 by laparoscope and 20 by laparotomy. Those were campared that the time of operation,the blood loss during operation,the rate and venting of anus after illness,and hospital of stay. Results:The average operation time of the group of per vagina is short ,and this group recovers quickly,the rate of the illness is few. Conclusions:Vaginal operation is very important to gynicological operation.
[KEY WORDS] tumor of the ovary; ovarian cyst; laparoscopy; vaginal operation
[收稿日期] [修回日期]
[作者简介] 李卫平(1973-),男,1998年广州第一军医大学本科毕业,2005年军医进修学院硕士毕业,主治医师。电话:(010)66938215
经典的卵巢良性肿瘤术式以开腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术为最常用,另有超声引导下卵巢囊肿穿刺术[1],而近期发展起来的阴式手术则显得更为重要。我们对60例卵巢良性肿瘤患者的3种手术方式进行分析,同时对我院的多种疑难阴式手术作一阐述。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月~2006年1月我院卵巢良性肿瘤患者60例,年龄在20~40岁之间, 60例患者均根据术前妇科检查(包括双合诊和三合诊),彩色超声,以及肿瘤标记物(CA125),诊断为卵巢良性肿瘤(右侧22例,左侧38例)。3组患者年龄、卵巢囊肿大小上统计学无显著性差异,术后病理最后均确诊为良性。另据报道附件包块手术中意外发现卵巢恶性肿瘤的机率为0. 3 %~6 %[2 ],超声诊断卵巢肿瘤与术后病理检查符合率高达92% ~95%[ 3 ] 。
1.2手术方式 该60例患者分别行开腹手术、腹腔镜手术、阴式手术,每组各20例,硬膜外麻醉方式。
1.2.1 开腹手术 切口可选择横切口(良性)或纵切口(如怀疑恶性),根据具体的病情还可横行或纵向适当延长切口,适用于各种卵巢肿瘤(良性或恶性),无论肿瘤的大小及是否有盆、腹腔粘连,故开腹术式适应证广,而且术野开阔,手术难度较小,并且可以用精细的触觉去探查盆腔或腹腔。
1.2.2 腹腔镜手术 是在CO2气腹的情况下,通过摄像、冷光源将手术野放大暴露在电视屏幕上,手术医师直接监视屏幕进行的手术操作。该术式要求有娴熟的开腹手术基础,良好的腔镜器械,故在人和物的条件不成熟的地区,该术式受限。
1.2.3 阴式手术 ①适应证:妇科检查子宫活动度好,卵巢囊肿活动度好,直径小于10cm,边界清楚,无黏连(在我院有经验的妇科大夫施行手术时,囊中可以有粘连,直径可以大于10 cm),超声及肿瘤标记物检查均未提示恶性肿瘤。②禁忌证:可疑卵巢恶性肿瘤或卵巢肿瘤有黏连严重、全身情况差(如重度贫血、伴有心肺等疾病)、阴道炎、阴道有明显畸形或狭窄者应列为经阴道剥除术的禁忌证,卵巢良性肿瘤体积较大(直径>10cm)者、卵巢肿瘤黏连不重者可列为相对禁忌证。③手术方法:术前外阴、阴道碘伏擦洗3次,硬膜外麻醉。取膀胱截石位,常规消毒后,用宫颈钳夹持宫颈后唇,向外牵引子宫,并于阴道后穹窿粘膜下注射0.1%肾上腺素溶液,并于此处切开阴道黏膜,进入腹腔,检查子宫和双附件。用组织钳下拉卵巢固有韧带,使卵巢固有韧带及部分卵巢囊肿暴露于切口处,将纱布垫于肿瘤下方,如囊肿直径小于3cm,一般可以直接完整剥除,如囊肿直径大于3cm,则在卵巢肿瘤的下方垫上一块干纱布(防止囊液污染盆腔),并在其上用单极电刀作数毫米长的小切口,负压吸引器吸净囊内液后,行囊肿剥除术,术中快速冰冻病理切片均为良性肿瘤。修剪多余的卵巢组织,充分止血后用3-0可吸收线行卵巢成形术,注意勿留死腔, 以防术后感染。完成后将已成形的卵巢放到腹腔内的正常位置。同法牵拉对侧卵巢固有韧带,检查对侧附件。用1-0可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道黏膜,阴道内置纱布1至2块24 h取出,并留置导尿24 h。
1.3 结果 三种术式五项指标比较见表1
1.3.1 手术时间 阴式组手术时间最短17min,最长45min,平均值和标准差(26±8)min;开腹组最短30min,最长60min,平均值和标准差(42±10.5)min;腔镜组手术时间最短41min,最长70min,平均值和标准差(52±12)min。经检验(ANOVA,方差分析)3组有显著性差异(P<0.05)。手术时间阴式组明显比开腹组和腔镜组短。
1.3.2 术中出血量 3组比较无显著性意义(P>0.05)。
1.3.3 术后病率 阴式组发生术后病率1例(5%);腔镜组有1例(5%);开腹组有3例(15%);经χ2检验阴式、腔镜两组与开腹组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
1.3.4 术后肛门排气时间 阴式组平均排气时间(15±5)h;腔镜组平均排气时间(25±6)h;开腹组平均排气时间(23±8)h;方差分析(ANOVA),3组患者在排气时间上有显著性差异 (P<0.01),阴式组明显早于开腹组和腔镜组。
1.3.5 术后住院时间 3组差异无显著性意义(P>0.05)。
表1 3组5项指标比较表(X+S)
Tab1 Comparation of 5 items among 3 groups
Group |
Time of operation(min) |
Blood loss during operation(ml) |
Rate of illness (%) |
Venting of anus (h) |
Hospital of stay (d) |
Per vagina By laparotomy By laparoscope P |
26±8 42±10.5 52±12 <0.05 |
35±12 40±12.6 32±9.6 >0.05 |
1(5%) 3(15%) 1(5%) <0.05 |
15±5 23±8 25±6 <0.01 |
4 6 4 >0.05 |
2 讨 论
目前,多数卵巢良性肿瘤的治疗在有腔镜设备的医院已逐渐采用腹腔镜进行,该手术为患者带来的好处是显而易见的。但与经腹手术相比, 腹腔镜手术还存在着一些不足之处, 如手术时间较长, 费用较高, 大肿瘤操作较困难, 术中囊肿破裂的几率增多, 肿瘤取出困难等等。腹腔镜辅助下切除或剥除卵巢良性肿瘤后再经阴道取出或腹腔镜探明卵巢肿瘤及盆腹腔内情况后再经阴道切除肿瘤,以及腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(TVH),均得到较快的发展。作者认为,该术式安全、快捷、容易操作,可弥补腹腔镜手术的不足之处。本文的经阴道卵巢肿瘤手术均未借助于腹腔镜辅助下完成,结果显示:经阴道卵巢囊肿剥除术手术时间明显较腔镜组、开腹组短,从而减少了长期麻醉的影响及感染机会。这点体现在术后病率,阴式组、腔镜组均比开腹组低。术后肛门排气时间阴式组比腔镜组和开腹组均短,这点提示阴式手术对腹腔、肠道的干扰较小,胃肠功能恢复较快,另外阴式手术腹部无切口,疼痛轻,贯彻了微创手术观念。这些优点同样也是阴式全子宫切除、阴式子宫肌瘤提出术的特点。
卵巢巧克力囊肿的处理:在阴式组中有4例卵巢巧克力囊肿,术中均顺利抽吸、完整剥除,未污染术野。所以国外作者[4]认为,对于活动度较好的卵巢巧克力囊肿,可经阴道行囊肿剥除术。但因子宫内膜异位症的病灶可能不仅仅局限于卵巢,往往在膀胱、肠管等盆腔脏器、腹膜上广泛种植,因此笔者认为,如果术前高度怀疑为子宫内膜异位症者,不宜经阴道行巧克力囊肿剥除术。腹腔镜手术对子宫内膜异位症不仅可以较彻底的去处病灶,还可以全面的评价子宫内膜异位症的期别,对于术后的后续治疗(性激素治疗)有很好的指导作用,所以术前高度怀疑为子宫内膜异位症者,应选择腹腔镜手术[5]。也有学者[1]采用超声引导下介入性治疗卵巢囊肿,具体方法为:穿刺抽吸卵巢囊肿囊内液,生理盐水冲洗干净后,再注入无水乙醇凝固。此法虽然很有效,但其最大的缺点是不能取囊壁做病理检查,故有漏诊恶性肿瘤的可能。
卵巢黏液性囊肿的处理:因为卵巢内的黏液可以随处种植,如果破裂污染术野不易冲洗,流入腹腔会形成腹膜粘液瘤,所以经阴道做卵巢黏液性囊肿剥除术时,要特别仔细,注意保护术野[6]。
另外,妇科的三大恶性肿瘤:宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的治疗很成熟,基本上均是规范手术加正规的化疗或放疗。即便这样,这三大癌的复发病例还是有增无减。但是这些疾病复发有一个共同的特点:绝大多数首先发生于阴道残端或盆底部位,近两年我们科的妇科教授们做了多例这种病人,笔者得出的体会是:因为是复发性手术,顾盆腔粘连一般较重,经阴道复发肿瘤剥除可避免更远的路径和减少损伤肠管的发生,出血较少,手术时间也大为缩短,麻醉方式只需硬膜外麻醉甚至静脉麻醉即可(无需全麻),但是对术者的要求也很高,手术层次必须十分清楚,肿瘤的前方紧贴膀胱,后面靠近直肠,不小心就会损伤膀胱或直肠,特别是如果患者已经做过盆腔放疗的,更要谨慎行事所以当我们妇科大夫在施行这类阴式手术时,一定要量力而行。
至于盆底修复性手术,阴式手术的优点更是体现的淋漓尽致:传统的阴道前后壁修补、曼式手术,以及近期发展起来的借助于合成材料的经闭孔尿道悬吊术(无张力尿道悬吊器---吊带)、全盆修复术(补片、Prolift),均得到了很好的疗效。
综上,阴式手术在妇科手术中具有非常重要的地位,具有许多比开腹及腹腔镜手术更多的优点。首先,经阴道手术与腹腔镜同样具有微创手术的特点,手术入路完全避开腹壁,甚至连腹部微小切口都没有。其次,阴式手术的入路及操作均局限在盆腔最低部位,多数卵巢肿瘤由于解剖学及重力学关系均座落于盆腔底部,进入盆腔后,不需要将肠管及大网膜拨开即可暴露肿瘤。如果肿瘤位置较高,可由助手经腹部耻骨联合上向下按压肿瘤上界,待肿瘤下降后,即可窥见并钳夹肿瘤下缘。因而,对腹腔其他脏器几乎没有干扰。第三,该手术操作简便、快捷,手术全过程都在直视下近距离操作,即便肿瘤有粘连,也可以有效地清楚的分离粘连,避免了腹腔镜的气腹及镜下远距离操作的复杂性并节省手术时间。第四,在剥除卵巢囊肿时,无论是经腹还是镜下操作,均易致囊壁破裂,内容物污染腹腔。而在阴式手术中,在剥除肿瘤时即使发生破裂,瘤内容物也只能顺势从阴道流出,而不会逆行污染腹腔。第五,由于创伤小,对腹腔干扰小,手术时间短,故术后恢复快、术后病率低。多数患者术后不到24h 即可排气、进食。最后,该手术费用低,无需特殊器械与设备,易于掌握与推广,尤其在腹腔镜设备欠缺的医院则更有意义。
[参考文献]
[1] 汪龙霞,王军燕,张晶. 超声引导下介入性治疗155例妇科囊性病变[J]. 中国医学影像学杂志,2003,11(2):111- 112.
[2] MARANA R, MUZZI L , CATALANO GF , et al . Laparoscop
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[3]茅红卫, 季平. 106例卵巢肿瘤B超与病例对照分析[ J ]. 苏州医学, 2008, 19 (11) : 1228.
[4] 工藤隆一著,唐正平译. 阴式手术的基础及操作[M]. 天津:天津科学技术出版社,2001.48.
[5] 左绪磊,主编. 妇科腹腔镜学[M]. 沈阳:辽宁科学技术出版社,2004. 161-171.
[6] 乐杰,主编. 妇产科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社,2004. 311.