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- 女性尿道综合征现状及问题探讨
- 作者:叶向阳|发布时间:2008-10-10|浏览量:2417次
女性尿道综合征现状及问题探讨 惠州市中心人民医院泌尿外科叶向阳
宋波
第三军医大学西南医院全军泌尿外科专科中心
一、 定义及名称变更
女性尿道综合征为 Coined(1965) 首先用于描述女性有尿频、尿急、下腹部不适等症状而尿培养阴性的患者。在当时该综合征被认为是一发病率很高的疾病。随着部分有病因可循者获得了独立诊断,如尿道处女膜融合症等,该综合征的发病率数大大减少,更主要的变化是在尿动力学发展以后,通过尿动力学检查,部分有明确膀胱尿道功能异常者都采用了尿动力学诊断,如逼尿肌不稳定等,因此目前国际外文文献上女性尿道综合征的名称已很少使用。但由于此类疾病在认识和治疗上仍有许多悬念,错误不少,且除女性外,男性也有相似的问题,因此近年来又出现一个新的名称 - 膀胱过度活动症( OAB ),该名称包含了包括女性尿道综合在内的所有男性和女性以尿频,尿急,紧迫性尿失禁为主要表现的病因不明的疾病。
二、膀胱尿道功能异常与临床症状的产生密切相关
理论上讲,不论何种起病原因,最终都是通过改变膀胱尿道的功能而产生相应的症状。明确膀胱尿道功能异常的类型对选择更有针对性的治疗方法有较大的意义。尿动力学检查是目前确定膀胱尿道功能的最有价值的检查项目。我科 676 例女性尿道综合征的尿动力学检查结果显示,半数以上的患者存在着某种膀胱或 / 和尿道功能异常的表现,共发现 13 种异常表现形式,分为四大类,如下图,其中以逼尿肌不稳定为最常见,约占 40% ,次之为尿道压力增高,约占 35% 。还有部分异常为逼尿肌不稳定和尿道高压混合存在。 逼尿肌不稳定和低顺应性膀胱由于膀胱压升高使排尿欲望提早出现,从而出现尿频和尿急,严重者出现尿失禁。远端尿道痉挛( distal urethral spasms )主要表现为在尿道压力图检查时尿道压力升高和控制带延长,但此类患者在行尿道扩张时无尿道狭窄的表现,可无尿道梗阻和排尿困难的表现,可能是由于在?尿期尿道或其周围肌肉痉挛引起反射性的尿路刺激症状。
三、不明原因尿频、尿急症状产生的原因分析
从尿意出现的机理上看,膀胱局部病变、膀胱周围组织病变、神经传递异常、排尿相关中枢病变、精神行为异常等均可引起尿频、尿急,如图。以下列举几种常见的可能原因。
1.神经中枢和神经传递异常:正常人在膀胱容量达到最大容量的1/2出现初始尿意时,上行性神经兴奋冲动和下行性抑制冲动基本相等,在膀胱容量达到3/4出现强排尿欲时,若此时无条件排尿,则下行性神经冲动增加,可暂时延迟排尿并防止尿失禁的发生,只有在达到最大膀胱容量或排尿时才出现下行性兴奋性冲动。如果上行性神经冲动增加或下行性抑制减弱或出现异常的下行性兴奋冲动则将出现尿频尿急或紧迫性尿失禁。
2.排尿功能发育不全或退化:婴幼儿均为反射性排尿,这种排尿不需要大脑皮层参与,也不能被意识抑制,只要膀胱达到一定的容量就会出现反射性膀胱收缩。成年后排尿均要受意识控制,储尿期无逼尿肌收缩。从症状产生的过程看,有以下三种常见表现形式: ① 自幼即有尿频、尿急和紧迫性尿失禁症状,其可能的原因是婴幼儿型反射性排尿持续存在; ②学龄期前后起病 , 常为突然出现症状,症状也常突然完全消失,尿常规等客观检查常无异常发现,这类患者症状产生的原因多为排尿和控制排尿技能退化或应用错误,暗示治疗及行为治疗多可获得立竿见影的效果;③ 尿路感染、婚姻、生育、妇科疾病或手术、精神创伤等后出现持续的尿频尿急症状,客观检查无明显的异常发现,这类患者中可能有部分与排尿和控制排尿功能退化(类似于婴幼儿排尿)有关,排尿训练可起到较好的效果。
3.紧张、焦虑及异常排尿习惯:排尿活动是除中枢神经系统之外,受神经、精神影响最大的功能活动之一。紧张、焦虑、多疑、多虑、怕尿失禁、怕排尿疼痛等均常使患者有意或无意的“自我提醒排尿”,长此以往将形成不良的排尿心理和习惯。这类患者在精神紧张及休闲无事时症状常较重,而在心情愉快或专心于某些有意义的活动时症状较轻。精神心理因素作为一种病因或易患因素在发病中发挥作用,对病程迁延不愈也有十分重要的影响。
4 .膀胱感觉过敏:膀胱感觉过敏一直被认为是尿频的重要原因,但始终没有充分的证据来说明详细的发生机理。最近有学者将有膀胱炎样症状,尿液检查阴性,膀胱粘膜或粘膜下有慢性炎症的患者称为无菌性膀胱炎,认为这类患者存在着血 - 尿屏障( blood-urine barriers )异常,由于尿路上皮的高通透性,上皮下的 C- 和 A- dalta 纤维受到刺激,从而引起症状。
5. 膀胱邻近组织病变:如肛门直肠疾病(便秘、内外痔)、盆底肌功能障碍、慢性前列腺炎、妇科疾病(盆腔及生殖道炎症、子宫脱垂)、尿道外口及包皮疾病等。女性内分泌失调,尤其是绝经期前后也是一常见病因。这些疾病或者通过神经反射或者直接的病变侵犯引起临床症状。
6. 盆底疼痛综合征:这是近年来深受重视的一种以盆底肌肉神经功能障碍为基础的症候群,女性尿道综合征、慢性前列腺痛及部分以盆底会阴部疼痛为主的妇科及肛肠科患者都被认为是有相似或相同的发病原因。我科的研究结果显示,膀胱、尿道、前列腺等盆腔脏器与盆底肌之间存在着复杂的神经联系,当一个器官有病变时可通过神经反射引起另一器官功能改变进而出现相应的临床症状。如前列腺病变可产生膀胱刺激症状、盆底肌痉挛可产生尿路刺激症状、膀胱病变引起会阴部疼痛等。有关这种神经肌肉功能异常的研究还远未完结。
四、面临的困难和未解决的问题
1 .尿动学检查:女性尿道综合征尿动力学检查对研究和选择治疗有一定的义意,但有相当一部分患者,尿动力学检查并无异常发现,如何解释这种现象;对女性尿道综合征患者是否都要行尿动力学检查还没有一致性意见,但以下观点被认为是合理的: ① 膀胱尿道功能异常是症状产生的直接原因,尿动力学无异常发现只能说明是仅凭该项检查尚不能满足研究此类疾病,还需要有其它方法辅助; ②在有以下情况时就应对患者进行系统的尿动力学检查:按 OAB 治疗后效果不佳;对诊断有疑问时;需要行某种特别的治疗尤其是要进行手术治疗;为研究或探讨治疗方法时等。
2 .目前临床常用的有关膀胱感觉功能的观察方法较粗糙,不能准确提供有关膀胱感觉功能的信息。已有学者用 KCl 溶液等作为刺激源来评估膀胱感觉功能,这种方法已运用于间质性膀胱炎膀胱感觉功能评估,取得了较好的效果,但我们认为这种方法仍不能排除主观感觉的影响,有必要进一步寻找更好的方法。最近我们正在对膀胱交感传入冲动进行半定量研究,用之来反映膀胱的感觉传入量,希望用之来评估膀胱的感觉功能,此研究还在研究中。
3 .中枢神经性因素的重要作用在前面已述及,但现在大都建立在一种推理的基础上,还没有强有力的实验证据。但有关神经兴奋和传递的研究还较少。曾有学者发现 GABA (一种中枢抑制性神经递质)减少与尿频产生有关。神经传导及神经递质研究可能会提供有意义的资料。
4 .尿动力学检查见到的膀胱或 / 和尿道功能异常是如何产生的?如逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱、逼尿肌收缩无力等。有关逼尿肌不稳定的研究现多为临床研究,对逼尿肌不稳的起始原因已有一些初步的认识,如膀胱出口梗阻,神经病变等,但有关这些起始原因是如何或是通过什么环节引起逼尿肌不稳定的却没有真正的认识,以至于在治疗方法上单调,疗效也不满意。
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