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- 吕振超主治医师
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医院:
河南省洛阳正骨医院
科室:
脊柱外科研究治疗中心
- 胸腰段后凸畸形--吕振超
- 作者:吕振超|发布时间:2010-05-09|浏览量:670次
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、 Sche uermann"s 病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。
胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定,脊柱支撑功能丧失,从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫,同时后凸畸 形状态下脊髓受到的牵张,以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。 河南省洛阳正骨医院脊柱外科治疗中心吕振超
此外,后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸,椎体前移等病理变化,并可引发下腰痛。研究 发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大,畸形组与正常对照组分别为 65.6 °和 33.7 °,其中上腰椎前凸更为显著;椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组;患者中一半出现下 腰痛。 Winter RB. 等报道,在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。
因此,掌握不同病因所致畸形的特点,以及正确的诊治原则,对胸腰段后凸畸形的治疗 至关重要。
一、 先天性脊柱后凸
1 、分类
包括Ⅰ型 - 椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型 - 椎体分隔不全,以及Ⅲ型 - 椎体形成缺陷合 并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段,Ⅱ型多见于胸腰段。
2 、自然病程
Ⅰ型患者自然发展过程险恶,绝大部分将持续进展,据 Robert B Winter 报道,约 95% 。 在发育缓慢期( 3 ~ 10 岁),畸形进展不易发觉,而在青春期进展迅速,亦是截瘫的好发时 期。
3 、治疗
目前,尚无成功的非手术治疗方法,牵引的危险性较大,现已弃用。因此,先天性脊柱 后凸需手术治疗。手术方案有两种:单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应 症:一是早期( 5 岁以下)发现的 I 型畸形,仰卧侧位片畸形小于 50 °者;二是 5 岁以下Ⅱ型 畸形无需矫形,仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者,术后需矫形石膏而非支具外固定。前后 路联合融合术,前路松解植骨,后路植骨,青年或成人可行后路矫形内固定,若年幼不适于 内固定,可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫,前路松解时需充分减压。
二、强直性脊柱炎
1 、手术适应症
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病,与 HLA-B27 有关。此病诊断并不困难。大部分患 者不需外科治疗。手术适应症是相对的,有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形,目的主 要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于 70 °,整个脊柱后凸大于 55 °,腰椎后凸大于 15 °,需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形,但对脊 柱本身而言,即使胸椎或颈椎有过度的后凸,仍首选腰椎矫正,一般情况均能充分矫正畸形 。
2 、手术方法
后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术,并于 截骨水平上下 2-3 个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形,在矫正后凸的同时使脊柱短缩 ,避免神经的牵拉损伤,特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者,可 减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大,增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于 大多数患者,但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足,可增加截骨节 段。
多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸,这比单节段截骨优越,并更接近生理状态,而且 术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨,通常需截骨 5 个节段。故其创伤较单节段 大;如节段松解不够,截骨矫形的作用常常只发生在 1-2 个节段。
3 、术前注意事项
对于强直性脊柱炎术前患者,应充分评估其全身状况,特别是胸廓扩张受限程度及肺功 能。此类患者常合并骨质疏松,了解骨密度能对手术内固定的可行性提供参考。另外,对于 同时合并有髋关节屈曲挛缩者,要先矫正髋关节,以免脊柱后凸改善后使髋关节屈曲挛缩进 一步加重。
三、 Scheuermann"s 病
1 、 病因
此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定,男性多见,有家族性发病倾向。一 般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关,不影响椎体的垂 直生长,而且有患者在骨骺未出现前发病( 10 岁内)。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向 前突出有关,还有学者认为此病与姿势不良有关。
2 、诊断
本病的主要诊断依据为, 青少年在胸椎中至少有 3 个相邻椎体有楔形变。 Sorensen 的放 射学诊断标准为胸椎中至少有 3 个相邻椎体有 5 °或 5 °以上的楔形变,常伴有椎间隙变窄和 S chmorl 结节。 90% 的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎,后凸顶点在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸,顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时,可出现背痛,一般在 停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大,亦可出现下腰痛。本病与姿势性后 凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变,脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。
3 、自然病程
本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进 行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于 75 °,除背痛外不会有长期不适,且背痛常 较轻,一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形,甚至出现神经损害。有学者发现成 人畸形严重者,未经治疗的后凸可呈进行性加重。
4 、治疗
脊柱后凸进展缓慢(小于 50 °)的青少年仅需定期拍片检查,直至骨骼发育成熟。单独 姿势锻炼对本病无长期矫正作用,但与支具治疗结合可使脊柱柔韧,矫正腰椎过度前凸,增 强脊柱的伸肌。对于腰椎 Scheuermann"s 病者应避免提重物,经锻炼症状可在 3 ~ 6 个月内缓 解,无需其他治疗。
支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗,几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点 在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习,支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后 2 年 。虽然支具早期疗效明显,但随治疗进行,会有 15% ~ 30% 的疗效会丧失。
手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大 于 80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟;成人后凸大于 75 °并造成持久功能障碍性疼痛,经 至少 6 个月保守治疗无效者;要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国 外经验为,当骨骼未成熟,前柱仍可生长,且过伸侧位片上后凸可矫正至小于 50 °,可行后 路手术。以缓解疼痛为主要目的的老年患者,可行单纯后路手术。为了长期疗效,国外大多 数学者提倡前后路联合手术。前路松解,椎间植骨,后路切除关节突,矫形、内固定。对于 胸腰段后凸型患者,固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个 1-2 个椎体。术后并发症主要 为固定的交界处出现后凸,与固定的节段不足有关。
四、创伤性胸腰段后凸畸形
随着近年来交通事故的增加,胸腰段骨折病例明显增多。创伤所致后凸畸形已成为临床 常见的病因。胸腰段稳定型的新鲜骨折可保守治疗,不稳定型可根据情况选择前路、后路、 前后路联合手术进行矫形稳定。临床上较难处理的是陈旧骨折所致的后凸畸形。我科对 62 例 陈旧胸腰椎骨折总结后发现,胸腰段骨折引起后凸畸形的原因主要是临床对脊柱创伤早期治 疗不当,如不稳定骨折未手术治疗、术式选择错误、固定节段不够或错误、内固定器械选择 错误及内固定失败等。因此,掌握胸腰段骨折正确的治疗原则,并合理运用手术技术和手术 器械,对治疗至关重要,可有效的避免日后出现胸腰段后凸畸形。对陈旧胸腰段后凸畸形是 否选择手术,选择何种手术方式,后凸畸形是否需要矫正等问题均是临床上常面临的问题。
国外学者对 48 例创伤性后凸畸形回顾性研究发现, 94% 患者有疼痛等神经症状, 46% 后凸 畸形有进展, 36% 存在不稳定并与疼痛及神经症状密切相关, 27% 神经损害加重,手术矫正畸 形 26% , 98% 患者术后疼痛消失或显著缓解。
截骨矫形的适应证为陈旧骨折伴有僵硬性角状后凸畸形,需要矫正的后凸畸形角度尚没 有明确界定,多数认为大于 20 °的后凸畸形应该矫正。
手术术式主要包括单纯后方截骨矫形、前后路松解截骨矫形内固定以及单纯前路松解矫 形。( 1 )单纯后方截骨的优点:一个手术入路;截骨面闭合,稳定,有利融合。缺点:脊 髓周围操作多,再次手术瘢痕的影响大、增加损伤风险;截骨程度受到一定限制(脊髓短缩 、堆积)。( 2 )前后路联合截骨的优点:脊柱松解满意,而且简单;可显著矫正不同程度 的后凸畸形;有效松弛脊髓,但不会出现明显的堆积、皱折;减少脊髓周围的手术操作,相 对安全。缺点:如前后同时固定,需 2-3 个手术,手术时间可能延长;如仅后方固定,局部 稳定性稍差,植骨融合可能受到影响;治疗费用增加。
关于椎体截骨术可矫正的后凸畸形, Heinig 认为在 T12 ,适合矫正短节段 40 °~ 50 °的 后凸畸形, Gertzbein 等则认为截骨矫形应限制在 30 °~ 40 °,否则脊髓过度短缩、扭曲、 堆积。 Wu SS 认为后方截骨矫形最大可矫正 60 °。 Kawahara 认为后方闭合、前方张开截骨最 大可矫正 61 °,超过 40 °~ 50 °后凸畸形也适合此方法。
我们总结分析了截骨矫形术治疗 28 例陈旧胸腰椎骨折继发后凸畸形的效果。后凸畸形 Co bb 角平均 42.4 °( 20 °~ 82 °),均有神经损害,其中 21 例曾进行过单纯椎板减压手术或附 加各种器械的固定。手术方法有三种:前方椎体间隙松解植骨 + 后方经关节突截骨矫形固定 1 3 例;后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘,使用器械闭合截骨面 12 例;前 方松解、椎体间撑开、植骨、固定 3 例。全部患者后凸畸形矫正率平均为 88.2% ( 37.4 °/ 42 .4 °)。我们认为:> 20 °的角状后凸畸形应截骨矫正;前后方联合截骨适合多种畸形的矫 正,特别是后凸> 40 °;后路截骨矫形固定适用于角度较小(小于 40 °)的后凸畸形,单纯 后凸畸形< 40 °的可采用经椎弓根椎体截骨,后凸畸形< 40 °合并椎管内突出物的可采用经 关节突椎体间隙截骨。
通过相关病例总结,我们发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度,有效减小腰椎过度前凸 及椎体滑移倾向,并能有效缓解腰痛,获得稳固的远期疗效。
截骨术可以解除脊髓的直接压迫?切除突入椎管内的致压物,解除脊髓的间接压迫?短 缩脊柱,松弛脊髓,稳定脊柱?消除局部动态刺激损害。因此,对于合并脊髓不全损伤的病 例即使病史较长,手术治疗仍然可能获得一定疗效。
近几年来,我们对脊柱截骨方式做了改进,( 1 )对超过 90 °的严重脊柱后凸畸形,采 用脊柱节段切除,后方经椎弓根螺钉器械矫形固定、经后方或前方支撑植骨固定;( 2 )对 5 0 ° -90 °的后凸畸形,采用经后方截骨、经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高、闭合后方 截骨面,矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果;同时避免了脊髓过度短缩的问题 。初步经验表明只要正确掌握技术要领,该方法矫正率高、固定节段相对短、比较安全,可 以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。
参考文献
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4.Malcolm, B B W, et al. Post-traumatic Kyphosis. The journal of bone and jo int surgery, 1981, 63-A:891