- 直肠癌保肛术后短期复发原因分析
- 作者:蔡元坤|发布时间:2010-05-29|浏览量:1280次
摘要 目的:探讨直肠癌保肛术后短期复发原因。方法:选择1997年1月~2002年4月直肠癌手术并得到随访的病例61例(都未采用TME),其中前切除术31例,经腹会阴联合切除30例,比较术后复发情况,并对保肛组术后短期复发原因进行了分析。结果:保肛组复发转移9例,短期内复发7例,其中吻合口复发4例,盆腔复发3例,非保肛组术后复发11例,二组复发率比较无统计学差异,P>0.05;保肛组组内,随着病期的进展,局部复发率直线上升(从0上升至38.9%),同样的情况见于病理组织类型的比较中;肿瘤远切缘距肿瘤的长度,与局部复发无关,远切缘长度大于3cm已足够,P>0.05。结论:直肠癌保肛与否,不是导致术后局部复发的主要因素,如果严格掌握好手术适应证,术中注意无瘤操作,术后常规辅以化疗、放化疗或新辅助放化疗,那么除病理分期之外,是否行TME手术将是决定术后局部短期复发的首要因素。上海市第五人民医院普外科蔡元坤
关键词 直肠癌 术后复发 保肛 TME
Abstract Purpose: Our aims were to analyze the recurrent rate and reason of rectal cancer after operation with anus preserved. Methods: Between January 1997 and April 2002, 61 patients of rectal cancer underwent surgery were followed (all not with TME). Among which, 31 cases underwent anterior resection or Dixon procedure, and 30 cases underwent Mile’s procedure. Compare the post-operative recurrent rate and reason between different groups, and analyze the reason of early recurrence in the anus-preserved group. Results: There were 9 cases suffered post-operative recurrence in anus-preserved group, and 7 cases in less than 1 year among which 4 case around the stoma, 3 cases in the pelvic cavity. There were 11 cases suffered recurrence in the group without anus preserved. There was no statistical difference between different group, P>0.05. With the progress of Duke’s staging of the rectal cancer, the locally recurrent rate rised sharply in the anus preserved group (from 0 to 38.9%), the same situation were seen in histological typing. The distance from incisal margin to lower edge of the tumor had no direct relation with the recurrent rate, and distance longer than 3 cm was enough, P>0.05. Conclusion: Whether the anus was preserved or not isn’t the main reason of post-operative recurrence in the surgical treatment of rectal cancer. If we select optimal patients, watch out non-tumor procedure during operation, and assist with routine chemotherapy, radiotherapy or neo-adjuvent chemo-radiotherapy, than whether perform TME or not is the first reason related with post-operative recurrence other than Duke’s staging.
Key words Rectal cancer post-operative recurrence Anus-preserved TME
近几十年来关于直肠癌的病理和免疫等各方面的研究进展以及手术操作的熟练,尤其是端端吻合器的应用,使保肛手术所占比例越来越高。保肛手术是否都不可避免地导致局部复发率的升高,临床上存有争议。本文总结近5年来我院直肠癌的手术治疗情况,比较保肛与非保肛手术,术后短期内复发率及原因。
1 临床资料
1997年1月至2002年4月,直肠癌手术并得到随访的病例61例,其中前切除术(AR或Dixon,亦称保肛术)31例,经腹会阴联合切除(APR,或称Mile’s术)30例。二者除肿瘤距齿状线距离不一样外,在年龄组成、性别、肿瘤分期、病理类型等方面基本相同。保肛组男性15例,女性16例,年龄33~82岁,平均58岁;非保肛组男性18例,女性12例,年龄30~77岁,平均59岁。详见表1。
治疗方法:保肛组中除2例手工缝合外,皆采用双吻合器行前切除吻合术;非保肛组行腹会阴联合切除术。术后常规予以化疗,方案为5-Fu、丝裂霉素及四氢叶酸钙,每月1次,共6~8次。附注:本组病例手术都未采用TME法。
短期复发的定义:直肠癌手术后,经随访检查12个月内发现有病灶者。
统计分析采用SPSS10.0统计软件,作卡方检验,P<0.05为有统计学意义。
表1 手术病例的基本情况
项目 |
n |
Dukes 分期 |
病理组织类型 |
肿瘤下缘距离 (平均距离) | ||||
A |
B |
C |
乳头状 |
管状 |
黏液性等 | |||
保肛 |
31 |
4 |
9 |
18 |
7 |
18 |
4 |
5~15cm (8.0) |
非保肛 |
30 |
0 |
8 |
22 |
4 |
22 |
4 |
3~10cm (5.4) |
表2 保肛组组内具体复发情况的比较
项目 |
n |
复发数 |
复发比例(%) |
P值 | |
Dukes 分期 |
A |
4 |
0 |
0 |
? |
B |
9 |
2 |
22.2 | ||
C |
18 |
7 |
38.9 | ||
病理组织类型 |
乳头状 |
7 |
1 |
14.3 |
? |
管状 |
18 |
5 |
27.8 | ||
黏液性等 |
4 |
3 |
75.0 | ||
肿瘤远切缘长度 |
≤3cm |
7 |
3 |
28.6 |
>0.05 |
>3cm |
24 |
6 |
29.2 |
注:因病例数太少,Dukes分期和病理组织类型不适宜作统计学分析
2 结果
全部病例通过电话、门诊或再入院记录进行随访,保肛组复发转移9例,复发时间3~25个月,平均12个月;短期内复发7例,其中吻合口复发4例,盆腔复发3例。非保肛组11例,复发时间6~36个月,平均14个月。二组复发率比较无统计学差异,P>0.05。
保肛组组内,以Dukes病理分期分组比较,随着病期的进展,局部复发率从0上升至38.9%,但由于病例数太少,尚不足以发现之间细微的差别;同样的情况见于病理组织类型的比较中。肿瘤远切缘距肿瘤的长度,比较发现似与局部复发无太大关系,远切缘长度大于 3cm已足够,P>0.05。详见表2。
3 讨论
3.1 局部复发的时间和部位
文献报道,直肠癌Dixon术后70%复发发生在2年以内[1]。保肛手术的全部复发率为15%~36%,局部复发率2%~36%,吻合口复发率为6.8%~20%[2]。本组保肛手术31例中,复发9例,1年内复发7例,占77.8%,吻合口复发均在1年内,占短期复发总数的57%。显示保肛术后短期局部复发部位以吻合口为主。
3.2 影响复发的相关因素
3.2.1 病理分期
国内多数学者报道,病理分期晚、组织分化差的低分化腺癌及黏液腺癌,多具有很强的向间质及周围浸润的能力,易造成淋巴结转移,且壁内逆向浸润的距离相对较远,是术后局部复发的重要因素。本组保肛31例病人中,Dukes A期病例4例,局部复发率为0%,B期2例(22.2%),C期7例(38.9%),随着病期的进展,局部复发率直线上升,但由于病例数太少,尚不足以发现之间的统计学差别。黏液腺癌复发率高达75%(3/4)。说明病期越晚、组织分化越差,越易造成术后局部的复发。
3.2.2 肿瘤远切缘长度
在直肠中、下段癌保肛手术中,远侧肠管如切除过长,常致吻合困难,并发症多和无法保留肛门;如果切除过短,癌细胞残留,将导致复发。Pollett[3]将334例直肠癌按切除边缘离肿瘤的距离长度小于2cm、2~5cm和大于5cm分三组进行比较,发现其5年生存率、肿瘤致死率和复发率均无显著差异。本组病例以肿瘤远切缘3cm为界,比较局部复发率情况,未发现明显差异,P>0.05。
3.2.3 淋巴结的清扫,提倡TME术式
直肠癌的淋巴转移途径分上、侧、下三个方向,沿肠系膜下动脉向上方转移是最主要的转移途径,因此,任何部位的直肠癌上方的淋巴结清扫必须达肠系膜下动脉根部。1982年Heald[4]等首次强调直肠系膜全切除对降低局部复发的重要性,原因就在于发现直肠癌患者即使淋巴结未受侵犯,直肠系膜内也常隐藏着腺癌细胞巢。因而如果直肠系膜未全部切除,就有肿瘤细胞残留的可能,从而成为局部复发的根源。所渭TME,强调的是在直视下从骶前间隙进入,在盆腔筋膜脏层与壁层间进行锐件分离,特别在分离至直肠骶筋膜平面时、切忌钝性分离、以免撕破盆筋膜脏层,进入直肠系膜内、导致癌细胞播散、接种和残留;同时肿瘤平面以下直肠系膜切除必须大于5cm。以往由于对直肠的分离多采用钝性或钝性与锐性相结合的操作方法,形式上的直肠全部切除并不等于直肠系膜全切除,这就是腹会阴切除术并不能使局部复发率降低的原因。瑞金医院分析了1993年1月至1998年10月396例直肠肿瘤按直肠系膜全切除原则行直肠低位前切除双吻合器吻合术后局部复发情况,总的复发率为6.71%,与1980年至1990年间137例直肠低位前切除术后的12.73%相比,有明显降低,充分显示了直肠系膜全切除在降低局部复发率中的作用[5]。
本组病例中,保肛手术组与非保肛手术组,术后复发率的比较可以看出,由于都未采用TME手术方法行淋巴结的清扫,所以都有较高的复发率,而且P值大于 0.05,差异无统计学意义。
3.2.4 手术中的无瘤操作
直肠癌术后局部复发除了上述因素外,还与术中是否注意无瘤操作有着密切关系。国外文献报道,直肠癌术后局部复发50%系由于术中脱落的癌细胞种植而引起。术中除遵守一般的无瘤操作原则外,尚需注意肠管的无瘤术,包括近端肠管的结扎、肠管中注药(5-Fu)、肠管吻合前远端肠腔的灌洗、关腹前的腹腔冲洗(蒸馏水或加5-Fu的生理盐水)。
4 结论
直肠癌保肛与否,不是导致术后局部复发的主要因素。如果严格掌握好手术适应证,术中注意无瘤操作,术后常规辅以化疗、放化疗或新辅助放化疗,那么除病理分期之外,是否行TME手术将是决定术后局部短期复发的首要因素。
参考文献
1. Suzuki K, Dozois RR, Devine RM, et al. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1996;39(7):730-6
2. 梁小波. 直肠癌保肛手术应注意的几个问题. 外科理论与实践, 1998,3(3):139
3. Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg 1983;198(2):159-63
4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, 1982 ;69(10):613-6
5. 郁宝铭、王平治,徐文怀,等.直肠癌手术的术式选择及其评价. 中国实用外科杂志, 1996,16:166.
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